2014執(zhí)業(yè)藥師考試：抗菌藥物的治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)

　　抗菌藥物的治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)整理如下，希望對(duì)參加執(zhí)業(yè)藥師考試的考生們有所幫助。

　　1.對(duì)癥選擇抗菌藥物(常識(shí)性了解)

　　(1)首先要掌握不同抗菌藥物的抗菌譜，所選藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相對(duì)應(yīng)。

　　金黃色葡萄球菌、革蘭陽性桿菌――首選青霉素(如呼吸道感染由鏈球菌引起);對(duì)青霉素過敏或耐藥金葡菌引起的感染，可選紅霉素或第一代頭孢(頭孢拉定、頭孢唑啉)。

　　頭孢菌素為廣譜抗菌藥物，對(duì)金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強(qiáng);二代頭孢菌素次之;三代頭孢菌素較弱，但對(duì)陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素作用最強(qiáng)。

　　(2)根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥物。各種致病菌對(duì)不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對(duì)同一種抗菌藥物的敏感性也有差異，加之抗菌藥物的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結(jié)果，正確選藥，增加感染治療成功率。

　　(3)根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物。如治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，青霉素為首選，青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10d。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10d，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。

　　(4)根據(jù)各種藥物的吸收、分布、代謝和排泄等特點(diǎn)選擇抗菌藥物。

　　2.合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物(常識(shí)判斷)

　　臨床無明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，不合理的聯(lián)用不僅不能增加療效，反而降低療效、增加不良反應(yīng)和細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。

　　聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的參考指征：(▲混合、嚴(yán)重感染;不宜穿透部位感染;需長(zhǎng)期用藥防耐藥的結(jié)核病)

　?、倩旌细腥?

　　②嚴(yán)重感染;

　?、鄹腥静课粸橐话憧咕幬锊灰淄溉胝?

　　④抑制水解酶的菌種感染;

　?、菪枰L(zhǎng)期使用抗菌藥物，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性，如結(jié)核分枝桿菌。

　　常見病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及藥敏情況不明時(shí);可根據(jù)臨床所見判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物進(jìn)行治療，待藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物。(▲藥敏結(jié)果不明，先憑經(jīng)驗(yàn)或用廣譜抗生素治療;結(jié)果一出來，重新選藥。)

　　3.重視抗菌藥物的相互作用與配伍禁忌

　　(1)藥效協(xié)同作用(務(wù)必記住以下實(shí)例)

　　▲①β-內(nèi)酰胺類與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，藥效增強(qiáng)，但混合后前者使后者失活，因此應(yīng)分別溶解分瓶輸注。青霉素類遇濕后會(huì)加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時(shí)間越長(zhǎng)則分解越多，使藥效降低甚至消失。所以青霉素類要應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

　?、陬^孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較差且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物(如維生素C、氨基酸等)或堿性藥物(如氨茶堿、碳酸氫鈉等)配伍(是指同?配伍)。

　?、矍嗝顾仡惻c頭孢菌素類最好采用0.9%氯化鈉注射液作溶劑，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。

　　(▲青霉素、頭孢類要現(xiàn)用現(xiàn)配、鹽水配、不與酸(維生素C、氨基酸等)堿(氨茶堿、碳酸氫鈉)、鈣離子共配)

　　▲④頭孢曲松鈉與鈣離子可形成不溶性沉淀，不可混合注射或滴注。

　　▲⑤頭孢曲松鈉與環(huán)丙沙星注射液混合后會(huì)出現(xiàn)混濁，因此在臨床輸液中，兩種藥物不能合用。

　　(2)協(xié)同毒性作用(記住以下實(shí)例)

　　▲氨基糖苷類+氨基糖苷類(兩種以上氨基糖苷類合用)應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)-肌肉阻滯。

　　▲氨基糖苷類與克林霉素聯(lián)合用藥，可引起神經(jīng)-肌肉阻斷作用。

　　▲氨基糖苷類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng);

　　▲氨基糖苷類與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。

　　4.確定最佳給藥方案(了解即可)

　　為了確?？咕幬锏寞熜В粌H應(yīng)該給予足夠的藥物總量，而且要掌握適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間間隔和選用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑?？咕幬镏委熤幸M量排除各種治療障礙(如膿腫引流不暢、泌尿道或呼吸道阻塞等)，還要注意患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)。

　　有目的地選擇抗菌藥，避免頻繁更換或中斷，使血藥濃度保證達(dá)到最小抑菌濃度的水平及減少外用等，都是避免耐藥菌產(chǎn)生的重要方法。

　　另外，使用抗菌藥物期間，要注意不良反應(yīng)的發(fā)生情況。如有可疑現(xiàn)象，應(yīng)即去醫(yī)院診治，及時(shí)采取措施，或減量、停藥。

　　5.重視抗菌藥靜脈滴注的速度和濃度

　　(記憶重點(diǎn)標(biāo)識(shí)處――總結(jié)處)

　　(1)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物

　　▲β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有安全性好，不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，為了提高療效，可高濃度快速輸入，同時(shí)還可減少藥物的降解。如青霉素類抗生素采用靜脈滴注給藥時(shí)，宜將1次劑量的藥物溶予100ml輸液中，于0.5-1h內(nèi)滴完。

　　▲但亞胺培南/西司他丁對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的γ-GABA(γ-氨基丁酸)的親和力大于其他β-內(nèi)酰胺類，對(duì)于已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的和(或)腎功能損害者，易發(fā)生藥物蓄積中毒。因此，亞胺培南/西司他丁每次靜滴時(shí)間以1-2h為宜。

　　(2)治療安全范圍窄、藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，易引起毒性反應(yīng)的抗菌藥物

　　滴速過快會(huì)使穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過治療范圍，造成病人藥物毒性反應(yīng)，滴速過慢則達(dá)不到有效血藥濃度。

　　▲如林可霉素靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，尤其是心內(nèi)膜炎患者，滴速過快可致心跳驟停和低血壓，因此靜滴時(shí)間不得<1 h，不可直接靜注?！肆置顾仂o滴濃度不可超過6g/L，緩慢滴注，滴速通常不大于20mg/min?！被擒湛股貙?duì)腎臟和聽力及前庭功能的毒性反應(yīng)較大，持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng)可致永久性耳聾，嬰幼兒可致終身聾啞，后果嚴(yán)重。

　　(3)易刺激血管引起靜脈炎等不良反應(yīng)的藥物

　　▲此類藥物有紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B、氟喹諾酮類等。紅霉素即使以常規(guī)濃度和20-30滴/分鐘的速度緩慢靜滴，胃腸道反應(yīng)也較常見，若滴速過快，可加重其胃腸道的反應(yīng)?！鴥尚悦顾谺應(yīng)避光緩慢靜滴6h以上，滴注過快時(shí)有引起心室顫動(dòng)或心跳驟停的可能。▲氟喹諾酮類藥物滴速快時(shí)會(huì)有不同程度的惡心、嘔吐，胃腸不適，顏面潮紅等反應(yīng)，故靜滴時(shí)間不能少于1h。

　　(4)緩釋制劑

　　抗菌藥物制成控、緩釋制劑可減少服藥次數(shù)和用藥劑量，有利于降低藥物的毒副作用，可延長(zhǎng)有效濃度維持時(shí)間，以便更好地發(fā)揮抗菌作用。

　　通制劑的適應(yīng)證并不完全適用于緩釋制劑，緩釋制劑的適應(yīng)證要根據(jù)其自身的藥代動(dòng)力學(xué)行為和藥效學(xué)研究結(jié)果來分析。一般而言，緩釋制劑的適應(yīng)證比較窄，作用比較局限。

　　▲小結(jié)抗菌藥靜脈滴注的速度和濃度：

　　(1)要高濃度快速滴入(β-內(nèi)酰胺類)

　?、佴?內(nèi)酰胺類――100ml輸液，于0.5-1h內(nèi)滴完

　?、诶猕D―亞胺培南/西司他?。阂?-2h為宜。(太快易蓄積毒性)

　　(2)安全范圍窄，緩慢滴入(林可霉素、克林霉素、氨基糖苷)

　　①林可霉素――滴注時(shí)間>1h

　?、诳肆置顾亘D―濃度<6g/L，緩慢滴注，滴速<20mg/min。

　　(3)易刺激血管引起靜脈炎或其他不良反應(yīng)，緩慢滴入

　　(紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B、氟喹諾酮類藥物――紅磷萬古兩性B喹諾)

　　①紅霉素――胃腸道反應(yīng)，20-30滴/分鐘

　?、诜Z酮類――胃腸道反應(yīng)，滴注時(shí)間>1h

　?、蹆尚悦顾谺――避光緩慢靜滴>6h