2014執(zhí)業(yè)藥師考試：腎上腺糖皮質(zhì)激素的治療監(jiān)護

　　腎上腺糖皮質(zhì)激素的治療監(jiān)護相關(guān)知識點整理如下，希望對參加執(zhí)業(yè)藥師考試的考生們有所幫助。

　　(一)用藥原則

　　1.因人(病)而異(務(wù)必牢記糖皮質(zhì)激素各用法的適應(yīng)情況)

　　應(yīng)根據(jù)患者身體和疾病情況，并充分考慮腎上腺皮質(zhì)分泌的晝夜節(jié)律性，確定適宜的給藥方法和療程，充分發(fā)揮藥物療效，盡量減少不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的療程和用法可分為以下幾種。

　?、俅髣┝繘_擊療法――用于嚴重中毒性感染及各種休克。氫化可的松首次劑量可靜滴200～300mg，一日量可達300～500mg以上，療程不超過3～5d。目前臨床多用甲潑尼龍。(▲嚴重中毒性感染和休克――大劑量沖擊療法，療程5天內(nèi)，中效的甲潑尼龍)

　?、谝话銊┝块L期療法――用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心性視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細胞性白血病等。一般開始時用潑尼松口服10～20mg或相應(yīng)劑量的其他皮質(zhì)激素制劑，一日3次，產(chǎn)生臨床療效后，逐漸減量至最小維持量，持續(xù)數(shù)月。(▲頑固性慢性疾病――一般劑量長期療法，中效的潑尼松)

　?、坌┝刻娲煼èD―用于垂體前葉功能減退、阿狄森病(原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥)及腎上腺皮質(zhì)次全切術(shù)后。一般維持量，可的松每日12.5-25mg，或氫化可的松每日10-20mg。(▲腎上腺功能減退――小劑量替代，短效的可的松、氫化可的松)

　　④隔日療法――皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午7-10時為分泌高潮，隨后逐漸下降，午夜12時為低潮。臨床用藥可隨這種節(jié)律進行，即長期療法中對某些慢性病采用隔日一次給藥法，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予，此時正值激素正常分泌高峰，對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。隔日給藥以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好。(▲隔日療法――慢性頑固性疾病，中效的潑尼松、潑尼松龍)

　　2.注意選擇給藥途徑(記住)

　　▲糖皮質(zhì)激素口服吸收的速度與其脂溶性成正比，而注射給藥的吸收速度則與其水溶性的程度成正比。它們的▲磷酸鈉鹽及琥珀酰鈉鹽為水溶性制劑，可用于靜脈注射或作為迅速吸收的肌內(nèi)注射劑?；鞈覄┪站徛P(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可維持約l周。

　　3.妊娠期婦女用藥(▲記住――可過胎盤屏障，要慎重)

　　糖皮質(zhì)激素可透過胎盤屏障。妊娠時曾接受一定劑量的糖皮質(zhì)激素者，所產(chǎn)的嬰兒需注意觀察是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。

　　4.哺乳期婦女用藥(▲記住――可由乳汁排泌，小劑量無影響，大劑量暫停哺乳)

　　生理劑量或低藥理劑量(每日可的松25mg或潑尼松5mg，或更少)對嬰兒一般無不良影響。但是，如乳母接受大劑量的糖皮質(zhì)激素，則不應(yīng)哺乳，由于糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄，對嬰兒造成不良影響，如生長受抑制、腎上腺皮質(zhì)功能受抑制等。

　　5.小兒用藥(▲記住――影響生長發(fā)育，盡量不用;確實需要，用短效可的松或隔日療法應(yīng)用中效潑尼松。)

　　小兒長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，需十分慎重，因激素可抑制患兒的生長和發(fā)育，如確有必要長期使用，應(yīng)采用短效(如可的松)或中效制劑(如潑尼松)，避免使用長效制劑(如地塞米松)?？诜行е苿└羧寨煼蓽p輕對生長的抑制作用。兒童患者長程使用糖皮質(zhì)激素必須密切觀察，患兒發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險性都增加。(糖皮質(zhì)激素的作用――抑制免疫、排鈣、高鈉、高糖、低蛋白)

　　6.老年人用藥(▲記住――易致高血壓、骨質(zhì)疏松)

　　老年患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生高血壓。老年患者尤其是更年期后的女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生骨質(zhì)疏松。(糖皮質(zhì)激素的作用――抑制免疫、排鈣、高鈉、高糖、低蛋白)

　　7.肝功能障礙者(▲記?。簯?yīng)使用氫化可的松、潑尼松龍)

　　糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的分布，以肝中最多，血漿次之，腦脊液、胸水、腹水再次之，腎和脾中分布少?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟蝺?nèi)分別轉(zhuǎn)化成氫化可的松和氫化潑尼松才有生物活性。而肝功能不全者，藥物在肝臟的轉(zhuǎn)化會出現(xiàn)障礙。因此，嚴重肝功能不全者，不宜服用潑尼松治療，而宜選用不需肝臟代謝能直接發(fā)揮藥物作用的潑尼松龍(氫化潑尼松)。

　　(二)治療監(jiān)護點(理解的基礎(chǔ)上記憶重點)

　　1.要有明確的指征和治療目的

　　須考慮患者年齡、性別、病情以及有無并發(fā)癥的情況，▲做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不長期使用。

　　2.應(yīng)根據(jù)病情和患者的具體情況確定劑量和療程

　　一般應(yīng)以小劑量來控制或緩解其主要癥狀，▲當收到臨床治療效果時，就逐漸減量至停用。切不可大量長期應(yīng)用，也不可驟然停藥，以防腎上腺危象的發(fā)生。

　　3.感染時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)權(quán)衡利弊

　　(▲糖皮質(zhì)激素有抑制免疫作用，感染者應(yīng)用要權(quán)衡利弊)

　　一方面，非生理性糖皮質(zhì)激素對抗感染不利。非腎上腺皮質(zhì)功能減退患者接受藥理劑量糖皮質(zhì)激素后易發(fā)生感染，這是由于患者原有的疾病往往已削弱了細胞免疫及(或)體液免疫功能，長療程超生理劑量使用糖皮質(zhì)激素使患者的炎癥反應(yīng)、細胞免疫、體液免疫功能減弱，由皮膚、黏膜等部位侵入的病原菌不能得到控制。在激素作用下，原來已被控制的感染可活動起來，最常見者為結(jié)核感染復發(fā)。但另一方面，在某些感染時應(yīng)用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒癥狀，但必須同時用有效的抗菌藥物治療，密切觀察病情變化，在短期用藥后，即應(yīng)迅速減量、停藥。

　　4.規(guī)避禁忌證和慎用患者(結(jié)合糖皮質(zhì)激素的作用牢記)

　　(1)規(guī)避禁忌證――對糖皮質(zhì)激素過敏者、嚴重的精神病(既往和現(xiàn)在)、癲癇、活動性消化性潰瘍病、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復期、角膜潰瘍、高血壓、糖尿病、低血鉀、嚴重的骨質(zhì)疏松癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥、股骨頭壞死和未能用抗菌藥物控制的病毒、細菌、真菌感染者禁用。(▲糖皮質(zhì)激素的作用――抑制免疫、排鈣、高鈉、高糖、低蛋白)

　　(2)下列患者慎用――心臟病或急性心力衰竭、憩室炎、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、青光眼、白內(nèi)障、肝功能損害、眼單純性皰疹：高脂血癥、甲狀腺功能減退癥(此時糖皮質(zhì)激素作用增強)、重癥肌無力、胃炎或食管炎、腎功能損害或結(jié)石、骨質(zhì)疏松癥、結(jié)核病等。

　　5.堅持隨訪檢查(結(jié)合糖皮質(zhì)激素的作用記憶)

　　長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)定期檢查以下項目：①血糖、尿糖或糖耐量試驗，尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者;②小兒應(yīng)定期監(jiān)測生長和發(fā)育情況;③眼科檢查，注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生;④電解質(zhì)和大便隱血;⑤高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查，老年人尤應(yīng)注意。