2013執(zhí)業(yè)藥師考試輔導：老年人肺炎的發(fā)病機制

　　老年人免疫系統(tǒng)功能隨年齡增長而衰退，免疫衰老是老年人肺炎發(fā)病、病死率增高的重要原因之一。老年人免疫功能減退，可能T淋巴細胞在免疫應答中的作用減弱，估計相類似的免疫改變亦發(fā)生于老人的肺臟內(nèi)，而致肺內(nèi)不能產(chǎn)生足夠的特異性抗體來針對細菌起最適宜的調(diào)理作用;肺泡內(nèi)衰老的T淋巴細胞雖能識別侵入的細菌，但對這些抗原刺激所產(chǎn)生的活力及增殖能力卻大為削弱。在老年人中，雖然巨噬細胞的功能正常，但開始衰老的T淋巴細胞補充不足，以致影響吸引多核中性粒細胞，所以肺炎的局部反應常較輕，同時由于體液免疫水平的降低，因而對致病菌的防御功能大為減弱，細菌可在肺內(nèi)立足、生長、繁殖發(fā)生感染，多數(shù)病變發(fā)展迅速，導致難治的嚴重肺炎。

　　正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厭氧菌定植，一般在多種因素影響下能阻止致病菌的寄居，如革蘭陰性桿菌僅為暫時性出現(xiàn)，且發(fā)現(xiàn)率低于2%.但隨年齡增長革蘭陰性桿菌的分離率增高，65歲以上老年人可達20%，其他為金黃色葡萄球菌的發(fā)現(xiàn)率亦有所增加，患有基礎疾病的老人帶菌率更為增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途徑。老年人呼吸功能減退，吞咽與聲門動作常不協(xié)調(diào)而增加吸入危險，加之氣管、支氣管粘液纖毛功能降低、咳嗽反射差、肺組織彈性減退等而致排痰功能降低，均易促使細菌進入下呼吸道產(chǎn)生肺炎。各種慢性疾病如心肺疾病、腦血管疾病、帕金森綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病以及各種病因引起的食道功能障礙、置鼻飼管及人工氣道損害正常呼吸道的防御功能、不恰當?shù)氖褂面?zhèn)靜劑等均為誘發(fā)肺炎的常見因素。

　　老年人各組織器官呈退行性改變，對藥物耐受性差，容易產(chǎn)生毒性反應，特別是腎臟功能隨年齡增加而減退。正常老年人腎小球濾過率已有所減少，一般70歲以上老人用藥量可酌情減少。氨基糖甙類抗生素自腎的清除隨年齡增長而明顯減少，藥物在體內(nèi)聚集增多，血藥濃度升高，容易產(chǎn)生耳、腎毒性，臨床上因應用該類藥物不當而產(chǎn)生腎功能衰竭、甚致導致死亡的病例時有報道，故在應用氨基糖類藥物時必須小心、審慎。用藥時宜作血藥濃度監(jiān)測以便隨時調(diào)整用藥量，避免引起腎的毒性。萬古霉素對MRSA感染作用甚佳，為避免產(chǎn)生耳、腎毒性，用藥時，亦宜作血藥濃度監(jiān)測。

　　老年人危重肺炎其病變較廣泛，常導致通氣/血流比率減低、產(chǎn)生靜動脈血混合而引起低氧血癥，應在動脈血氣監(jiān)護下進行氧療以糾正缺氧。要重視支持治療如補充血容量、及時糾正水、電介質平衡失調(diào)，老年患者多為負氮平衡、需要給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食、酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高營養(yǎng)液等。

　　預后與預防：老年人患流感后，容易誘發(fā)細菌性肺炎，因而，預防流感的發(fā)生很重要，流感疫苗接種能減少流感發(fā)生率、或減輕病情及縮短病程，對易感人群可每年于深秋或冬季接種流感疫苗一次。對易感人群可采用多型組合的純化莢膜抗原疫苗，有可能使肺炎鏈球菌肺炎的患病率降低。