執(zhí)業(yè)藥師藥理學輔導:抗高血壓藥物的應用原則

　　目前主張采用個體化治療方案，其理論根據是：高血壓的治療目的不僅限于控制血壓于正常水平，且應擴延為減少致死性及非致死性并發(fā)癥，即藥物也應能防止或逆轉其他病理生理過程以延緩病程發(fā)展，最終延長患者生命。而高血壓的生理病理過程卻有很大個體差異。此外，個體化治療還可照顧到相關的副作用，現分述如下：

　　1.根據高血壓程度選用藥物高血壓的藥物治療主要選用利尿藥、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥及ACEI四大類，再配合非藥物治療如改善患者的生活方式及習慣就有助于控制血壓。

　　根據高血壓程度的不同，可參考圖26-4.選用藥物。

　　圖26-4 高血壓藥物治療

　　由圖可見，對于輕、中度高血壓患者，首選單藥治療，用Ⅰ或Ⅱ均可。用藥后如血壓仍大于18.7/12.0kPa(140/90mmHg)者，則二聯用藥，一般選Ⅰ+Ⅱ，或Ⅱ+Ⅲ，常用利尿藥以抗水鈉潴留;β受體阻斷藥與Ⅲ類藥合用，可阻反射性腎素釋放;ACEI可阻利尿藥對RAAS的激活。若仍無效，則三聯用藥：如Ⅰ+Ⅱ+Ⅱ，或Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ，即利尿藥加β受體阻斷藥加擴管藥(肼屈嗪、α1受體阻斷藥、鈣拮抗藥);或利尿藥加鈣拮抗藥加咪唑啉受體激動藥;或ACEI加袢利尿藥加鈣拮抗藥;或利尿藥加米諾地爾加β-受體阻斷藥均可。

　　必須指出現有抗高血壓藥物長期單獨使用后常會失效，如加大劑量又易引起不良反應而難以繼續(xù)應用，所以臨床實踐中常采用聯合用藥，以增強療效及減少不良反應的發(fā)生。

　　2.高血壓危象及腦病時藥物的選用

　　宜靜脈給藥以迅速降低血壓，可選用硝普鈉、二氮嗪、粉防已堿，也可用高效以利尿藥如呋噻米等，但應注意不可降壓過快，以免造成重要器官灌流不足等。

　　3.根據并發(fā)癥選用藥物

　　高血壓合并心功能不全、心擴大者，宜用利尿藥、卡托普利、哌唑嗪等，不宜用β受體阻斷藥。

　　高血壓合并腎功能不良者，宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。

　　高血壓合并竇性心動過速，年齡在50歲以下者，宜用β受體阻斷藥。

　　高血壓合并消化性潰瘍者，宜用可樂定，不用利血平。高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者，不用β受體阻斷藥。高血壓伴有潛在性糖尿病或痛風者，不宜用噻嗪類利尿藥。高血壓伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴。有關各種并發(fā)癥的選藥原則見表。

　　表26-2 高血壓并發(fā)其他病癥時的選藥

　　利尿劑　β受體阻斷藥　α受體阻斷藥　鈣拮抗藥　ACEI

　　老年人　++　+/-　+　+　+

　　冠心病　+/-　++　+　++　+

　　心衰　++　-　+　-　++

　　腦血管病　+　+　+　++　+

　　腎功能不全　++　+/-　+　++　++※

　　糖尿病　-　-　++　+　++

　　血脂異?！?　-　++　+　+

　　哮喘　+　-　+　+　+

　　外周血管病　+　-　+　++　+

　　注：+ 適宜;+/- 一般不用;- 禁忌;※隱匿性腎血管病慎用

　　4.個體化治療 是90年代治療高血壓的特點，主要應根據患者的年齡、性別、種族、同時患有的疾病和接受的治療等，使治療個體化，要使患者得到最佳的抗高血壓治療，要防止動脈粥樣?；?，控制其他危險因子(如高脂血癥、糖尿病、吸煙等)，逆轉靶器官的損傷，維持和改善患者的生活質量，降低心血管的發(fā)病率及死亡率等。

　　藥物治療時的劑量個體化也是比較重要的，因不同患者或同一患者在不同病程時期，所需劑量不同。如可樂定、普萘洛爾，肼屈嗪等藥物的治療量可相差數倍，所以也應根據“最好療效最少不良反應”的原則，選擇每一患者的最佳劑量。

　　制劑及用法

　　鹽酸可樂定(clonidine hydrochloride)0.075～0.15mg/次，3次/日，口服，根據病情可適當逐漸增加劑量。0.15～0.3mg/次，肌內注射或靜脈注射，必要時6小時重復一次。

　　鹽酸哌唑嗪(prazosin hydrochloride)1mg/次，3次/日，口服。

　　鹽酸普萘洛爾(propranolol hydrochloride)10～20mg/次，3～4次/日，口服，以后每周增加劑量10～20mg，每日劑量有用至120mg者。

　　鹽酸肼屈嗪(hydralazine hydrochloride)10～25mg/次，3次/日，口服。

　　二氮嗪(diazoxide)300mg快速靜脈注射，溶液堿性極強，避免漏至血管外。

　　米諾地爾(minoxidil)2.5mg/次，2次/日，口服，逐漸增至5～10mg/次，2次/日。

　　硝普鈉(sodium nitroprusside)50mg臨用時以5%葡萄糖溶液2～3ml溶解后再用同一溶液500ml稀釋緩慢靜脈滴注(容器避光)，速度每分鐘不超過3μg/kg.配制時間超過4小時的溶液不宜使用。

　　氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)12.5～25mg/次，2次/日，口服，見效后酌減，給維持量。

　　粉防已堿(tetrandrine)100mg/次，3次/日，口服，120～150mg/次，2次/日，靜脈注射。

　　硝苯地平(nifedipine)5～10mg/次，3次/日，舌下含化。

　　卡托普利(captopril)開始12.5～25mg/次，口服，漸增至50mg/次，2～3次/日，每日最大劑量為450mg.

　　依那普利(enalapril)開始2.5～5mg，口服，漸增至5～40mg，分1～2次服用。