中藥綜合知識(shí)與技能考試中醫(yī)診斷基礎(chǔ)之四診考點(diǎn)串講＿執(zhí)業(yè)藥師考試章節(jié)復(fù)習(xí)筆記

　　【摘要】2015年執(zhí)業(yè)藥師考試大綱發(fā)生很大變化，中藥學(xué)綜合知識(shí)與技能在原有內(nèi)容上有較大調(diào)整，包含中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷基礎(chǔ)、常見(jiàn)病辨證論治、民族醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)、常用醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)及其臨床意義、中藥調(diào)劑操作的基本技能知識(shí)、中藥的合理利用、特殊人群的中藥應(yīng)用、中藥不良反應(yīng)等內(nèi)容。下面環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理中藥綜合知識(shí)與技能考試中醫(yī)診斷基礎(chǔ)之四診考點(diǎn)串講_執(zhí)業(yè)藥師考試章節(jié)復(fù)習(xí)筆記供大家復(fù)習(xí)，預(yù)祝廣大考生順利通過(guò)執(zhí)業(yè)藥師資格考試。

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　　四診，它包括望、聞、問(wèn)、切四個(gè)內(nèi)容。是診察疾病的方法，又稱(chēng)為“診法”。

　　一、望診

　　(一)望神的臨床表現(xiàn)和意義

　　得神　　(二)望色的臨床表現(xiàn)和意義

　　一般而言，病人氣色鮮明、榮潤(rùn)的，說(shuō)明病變輕淺，氣血未衰，其病易治，預(yù)后良好，面色晦暗、枯槁的，說(shuō)明病變深重，精氣己傷，預(yù)后欠佳。青、黃、赤、

　　白、黑五色，既代表不同臟腑的病變，又代表不同性質(zhì)的病邪。

　　1.白色的臨床意義

　　主虛寒證、失血證。白為氣血不榮之候，凡陽(yáng)氣虛衰，氣血運(yùn)行無(wú)力，或耗氣失血，致使氣血不充，顏面俱呈白色。若(白光)白而虛浮，多屬陽(yáng)氣不足，淡白而消瘦，多為營(yíng)血虧損。若急性病突然面色蒼白，常屬陽(yáng)氣暴脫的證候。里寒證劇烈腹痛，或虛寒戰(zhàn)栗時(shí)，也可見(jiàn)面色蒼白，則為陰寒凝滯，經(jīng)脈拘急所致。

　　2.黃色的臨床意義

　　主虛證、濕證。黃為脾虛、濕蘊(yùn)的征象。故脾失健運(yùn)，而氣血不充，或水濕不化者，面即常見(jiàn)黃色。面色淡黃，枯槁無(wú)澤，稱(chēng)為萎黃，多屬脾胃氣虛，營(yíng)血不能上榮之故，若面色黃而虛浮，稱(chēng)為黃胖，多是脾氣虛衰，濕邪內(nèi)阻所致。如面、目、身俱黃，稱(chēng)為黃疸，其中黃而鮮明如橘子色者，為陽(yáng)黃，多屬濕熱，黃而晦暗如煙熏者，為陰黃，多屬寒濕。

　　3.赤色的臨床意義

　　主熱證。赤為血色。熱盛而致脈絡(luò)血液充盈則面色紅赤。故面赤多見(jiàn)于熱證。

　　若滿面通紅，多屬外感發(fā)熱，或臟腑陽(yáng)盛的實(shí)熱證，僅顏部潮紅，則多屬陰虛而陽(yáng)亢的虛熱證，如久病、重病面色蒼白卻時(shí)而泛紅如妝，多為戴陽(yáng)證，是虛陽(yáng)上越的危重癥候。

　　4.青色的臨床意義

　　主寒證、痛證、瘀血證及驚風(fēng)證。青為寒凝氣滯，經(jīng)脈瘀阻的氣色。蓋寒主收引，寒盛而留于經(jīng)脈，則經(jīng)脈拘急不舒，阻礙氣血的運(yùn)行，或氣滯而凝，或血阻而瘀，都可使面色發(fā)青，甚至出現(xiàn)青紫色。如陰寒內(nèi)盛，心腹疼痛，可見(jiàn)蒼白而帶青的面色;心氣不足，推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，可見(jiàn)面色青灰、口唇青紫，多為氣虛血瘀所致。又有小兒高燒，面部青紫，以鼻柱、兩眉間及口唇四周最易察見(jiàn)，往往是驚風(fēng)的先兆。

　　5.黑色的臨床意義

　　主腎虛、水飲證、痰血證。黑為陰寒水盛的病色。寒水陰邪所以過(guò)盛，主要在于腎陽(yáng)的虛衰。腎為水火之臟，陽(yáng)氣之根。陽(yáng)虛火衰，則水寒內(nèi)盛，血失溫養(yǎng)，經(jīng)脈拘急，血行不暢，故面多見(jiàn)黑色。目眶周?chē)��?jiàn)黑色，多見(jiàn)于腎虛水泛的水飲病，或寒濕下注的帶下證。若面黑而干焦，則多為腎精久耗。

　　(三)望形體、頭面的主要內(nèi)容和臨床意義

　　1.望形體強(qiáng)、弱、肥、瘦的主要內(nèi)容及臨床意義

　　疾病過(guò)程中，凡形體肥胖，膚白無(wú)華，精神不振者，即“形盛氣虛”，多為陽(yáng)氣不足之證，形瘦肌削，面色蒼黃，胸廓狹窄，皮膚干焦，則又常見(jiàn)于陰血不足之證;如瘦削己至大肉脫失的程度，每見(jiàn)于精氣衰竭的患者。如“雞胸”、“龜背”等畸形，則多屬先天稟賦不足，往往是肺氣耗散，脾胃虛弱，腎精虧損的病變。

　　2.望姿態(tài)異常的主要內(nèi)容及臨床意義

　　病人的動(dòng)靜姿態(tài)和體位，都是病理變化的外在反映。不同的疾病，表現(xiàn)出不同的姿態(tài)和體位。從總的方面來(lái)看：“陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜”，喜動(dòng)者屬陽(yáng)，喜靜者屬陰。如病人臥位，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)，面常向外，多為陽(yáng)、熱、實(shí)證;身重難于轉(zhuǎn)側(cè)，面常向里，精神萎靡者，多為陰、寒、虛證;

　　若病人臥時(shí)仰面伸足，常揭去衣被，不欲近火者，多屬熱證;臥時(shí)蜷縮成團(tuán)，

　　喜加衣被或向火取暖者，多屬寒證。若坐而仰首，多是痰涎壅盛的肺實(shí)證。坐而俯首，氣短懶言者，多屬肺虛或腎不納氣之證。坐而不得臥，臥則氣逆，多是心陽(yáng)不足，水氣凌心，咳逆倚息不得臥，每發(fā)于秋冬的，多是內(nèi)有伏飲。

　　對(duì)于某些病人形體異常動(dòng)作的觀察，很能幫助診斷。如眼瞼、口唇或手指、足趾不時(shí)顫動(dòng)，見(jiàn)于急性熱病，則為動(dòng)風(fēng)發(fā)痙的先兆;見(jiàn)于虛損久病，則為氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)。四肢抽搐，多見(jiàn)于風(fēng)病，如癇證、破傷風(fēng)、小兒急慢驚風(fēng)等。手足拘攣，屈伸不利，屬于肝病的筋急，或?yàn)楹�凝筋脈，或?yàn)檠�液損傷，筋膜失養(yǎng)。足或手軟弱無(wú)力，行動(dòng)不靈，多屬于痿證。

　　一側(cè)手足舉動(dòng)不遂，或麻木不仁，多為中風(fēng)偏癱，一側(cè)手足疼痛而肌肉萎縮，

　　多為風(fēng)邪耗血，正虛邪留。項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張，四肢抽搐，則為痙病。

　　3.望頭形與頭發(fā)主要內(nèi)容及臨床意義

　　(1)望頭形如小兒頭形過(guò)大或過(guò)小，伴有智力發(fā)育不全，多屬腎精虧損;囟

　　門(mén)下陷，多屬虛證;囟門(mén)高突，多屬熱證;囟門(mén)遲閉，頭項(xiàng)軟弱不能豎立者，多為腎氣不足，發(fā)育不良;無(wú)論大人小兒，頭搖不能自主的，皆為風(fēng)證。

　　(2)望頭發(fā)主要望發(fā)的質(zhì)和色的變化。如發(fā)稀疏易落，或干枯不榮，多為精

　　血不足之證;突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)，多屬血虛受風(fēng);年少落發(fā)，不屬于腎虛，便屬于血熱。青年白發(fā)，無(wú)其他病象者不屬病態(tài)。

　　4.望目色的主要內(nèi)容及臨床意義

　　望目，眼胞紅腫，多為肝經(jīng)風(fēng)熱;目胞浮腫，如臥蠶狀，多為水腫;眼窩下陷，多是津液虧耗;目眥赤爛，多屬濕熱;小兒睡眼露睛，多屬脾虛，氣血不足;瞳孔散大，是為精氣衰竭;白睛黃染，常見(jiàn)于黃疸;目眥淡白，屬氣血不足。諸經(jīng)熱盛，均可見(jiàn)到目赤，凡開(kāi)目而欲見(jiàn)人者，屬陽(yáng)證。閉目而不欲見(jiàn)人者，為陰證。兩目上視或斜視、直視，多見(jiàn)于肝風(fēng)，或?yàn)閯?dòng)風(fēng)先兆。

　　5.望耳鼻的主要內(nèi)容及臨床意義

　　耳為腎之竅，屬少陽(yáng)經(jīng)，為宗脈所聚之處。耳輪干枯焦黑，多是腎精虧耗，精不上榮所致，屬危證;耳背有紅絡(luò)，耳根發(fā)涼，多是麻疹先兆;耳內(nèi)流膿水，病為膿耳或聹耳，多為肝膽濕熱所致�？傊�，耳輪總以紅潤(rùn)為佳，或黃或白或黑或青，都屬病象，薄而白或黑，概為腎精虧損。

　　望鼻主要是望鼻內(nèi)分泌物和鼻的外形。鼻為肺之竅，胃經(jīng)之所過(guò)，是呼吸氣的通道。鼻流清涕，多為外感風(fēng)寒;流濁涕，則屬風(fēng)熱;久流濁涕而有腥臭味者，是為鼻淵，由于感受外邪或膽經(jīng)蘊(yùn)熱所致。若見(jiàn)鼻頭或周?chē)�充血或生紅色丘疹，名酒糟鼻，多屬肺胃有熱;鼻柱潰爛塌陷，常見(jiàn)于麻風(fēng)病或梅毒;鼻翼扇動(dòng)，多見(jiàn)于肺熱，或肺腎精氣衰竭而出現(xiàn)的喘息。

　　6.望唇、齒齦、咽喉的主要內(nèi)容及臨床意義

　　(1)若唇色淡白，多屬氣血兩虛，色青紫，常為寒凝血瘀，色深紅，則為熱在營(yíng)血�？诖礁煽莅櫫�，可見(jiàn)于外感燥邪，亦見(jiàn)于熱熾津傷;口角流涎(或睡時(shí)流)，多屬脾虛濕盛或胃中有熱，亦見(jiàn)于蟲(chóng)積;口唇糜爛，多由脾胃蘊(yùn)熱上蒸;口歪斜，則為中風(fēng)：撮口或抽掣不停，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或脾虛生風(fēng);口開(kāi)不閉，常見(jiàn)于脫癥。

　　(2)望齒，應(yīng)注意色澤、潤(rùn)燥、形態(tài)幾個(gè)方面。齒乃骨之余，骨為腎所主。如牙齒干燥，多是胃熱熾盛、津液大傷，干燥競(jìng)?cè)缈莨�，多為腎精枯竭，腎水不能上承所致;牙齒松動(dòng)稀疏、齒根外露者，多屬腎虛或虛火上炎;睡中咬牙或嚙齒，常見(jiàn)于胃中有熱或蟲(chóng)積的患者。

　　(3)望齦，應(yīng)注意其色澤的變化。胃之經(jīng)脈絡(luò)于齦中，齦色淡白者，多是血虛不榮;紅腫者，多屬胃火上炎;牙齦出血，而紅腫者為胃火傷絡(luò);不紅而微腫者，或?yàn)闅馓�，或�(yàn)樘摶饌�絡(luò)。

　　(4)望咽喉，應(yīng)注意其顏色及形態(tài)的異常改變。咽喉為肺胃的通路，心、腎、

　　肝、脾、胃等諸經(jīng)均遍絡(luò)于咽喉，所以許多臟腑病變可從咽喉反映出來(lái)。咽喉紅腫而痛，多屬肺胃積熱;紅腫潰爛，有黃白腐點(diǎn)，為肺胃熱毒壅盛;若色鮮紅嬌嫩，疼痛不甚，多為陰虛火旺;色淡紅不腫，久久不愈，是為虛火上浮;如有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且隨即復(fù)生者，是為白喉，屬肺熱陰傷之證。

　　7.望體表的主要內(nèi)容及臨床意義

　　(1)斑疹斑和疹都是全身性疾病反映于皮膚的一種證候表現(xiàn)。斑疹常見(jiàn)于外

　　感熱病，亦可點(diǎn)大成片，或紅或紫，平鋪于皮下，摸之不礙手者，謂之斑;色紅疹點(diǎn)小如粟，高出于皮膚，摸之礙手(亦有不高出皮膚，撫之無(wú)礙手之感)，謂之疹。

　　斑疹見(jiàn)于外感熱病，多是邪熱郁于肺胃不能外泄，內(nèi)追營(yíng)血所致，其中從肌肉而出的即是斑，而從皮膚血絡(luò)發(fā)出的則為疹。望斑疹，主要觀察其色澤與形態(tài)的變化。斑疹的色澤，以紅活潤(rùn)澤為順。若深紅如雞冠色，多為熱毒熾盛;色紫暗者，多為熱毒盛極;陰液大傷，色淡紅或淡紫者，為氣血不足，或陽(yáng)氣衰微。

　　斑疹的形態(tài)，以分布均勻，疏密適中為順，若稀疏松浮，為病邪輕淺，稠密緊束，壓之不褪色，則為熱毒深重;疹點(diǎn)疏密不勻，或先后不齊，或見(jiàn)而即陷者，多為正氣不足，病邪內(nèi)陷的危候。

　　內(nèi)傷雜病見(jiàn)斑疹，一般多屬血熱;若斑色暗紫，其形較大，時(shí)出時(shí)陷，則多為氣虛不能攝血或挾有瘀血之候。

　　白(廣音)又名白疹，是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹，高出皮膚，擦破流水，以胸部及頸項(xiàng)部為多見(jiàn)，亦偶見(jiàn)于四肢，唯不見(jiàn)于面部，多系濕郁肌表，汗出不徹所致。

　　白(廣音)晶瑩飽滿者為順，又稱(chēng)為“晶(廣音)”，乃濕熱外達(dá)之候;若色枯白，空竅無(wú)液者為逆，稱(chēng)為“枯(廣音)”，是津液枯竭的反映。

　　(3)癰疽疔癤癰疽疔癤，都屬于在皮膚體表部位有形證可見(jiàn)的瘡瘍一類(lèi)的外

　　科病癥。其中，發(fā)病局部范圍較大，紅、腫、熱、痛，根盤(pán)緊束的為癰，屬陽(yáng)證;

　　若漫腫無(wú)頭，部位較深，皮色不變者為疽，屬陰證;若范圍較小，初起如粟，根角堅(jiān)硬，或麻或癢或木，頂白而痛者為疔;起于淺表，形圓而紅、腫、熱、痛，化膿即軟者為癤。

　　(四)望舌質(zhì)和舌苔的主要內(nèi)容及臨床意義

　　1.望舌質(zhì)的主要內(nèi)容及臨床意義

　　(1)望舌色主要觀察舌質(zhì)顏色的異常變化

　�、俚�白舌：較正常舌色淺淡，稱(chēng)為淡白舌。主虛寒證，為陽(yáng)氣虛弱，氣血不足之象。陽(yáng)虛血少，氣血不榮，故舌色淡白，常見(jiàn)于陽(yáng)虛、血虛的病證。

　�、诩t舌：舌色深于正常舌，稱(chēng)為紅舌。主熱證。熱盛則氣血涌甚，反映于舌質(zhì)，故呈現(xiàn)紅色�？梢�(jiàn)于里實(shí)熱證，也可見(jiàn)于陰虛內(nèi)熱。

　�、劢{舌：舌色深紅，稱(chēng)為絳舌。主內(nèi)熱深重。外感熱病，表示邪熱深入營(yíng)血，

　　多見(jiàn)于熱性病極期。內(nèi)傷雜病，常見(jiàn)于久病、重病之人，多屬陰虛火旺。

　　④紫舌：舌見(jiàn)紫色，主病有寒熱之分，絳紫色深，干枯少津，多系邪熱熾盛，

　　陰液兩傷，血?dú)廑諟�不暢之�?淡紫或青紫濕潤(rùn)，多因陰寒內(nèi)盛，血脈瘀滯所致。

　　舌上有紫色斑點(diǎn)，稱(chēng)為瘀斑或瘀點(diǎn)，多為血瘀之象。

　　(2)望舌形主要是觀察舌質(zhì)的榮枯老嫩以及形體的異常變化。

　　望舌形首先應(yīng)注意舌體的榮枯老嫩。舌體明潤(rùn)者為榮，說(shuō)明津液充足;舌體干癟者為枯，說(shuō)明津液己傷;舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅(jiān)斂蒼老者為老，多屬實(shí)證、熱證;紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩者為嫩，多屬虛證、寒證。同時(shí)還要觀察舌體的胖瘦、大小，有無(wú)裂紋、齒痕及芒刺等情況。

　�、倥执笊啵狠^正常舌體胖大，為胖大舌。有胖嫩與腫脹之分。若舌體胖嫩，色淡，多屬脾腎陽(yáng)虛，津液不化，水飲痰濕阻滯所致;如舌體腫脹滿口，色深紅，多是心脾熱盛;若舌腫胖，色青紫而暗，多見(jiàn)于中毒。

　　②瘦薄舌：舌體瘦小而薄，稱(chēng)為瘦薄舌，是陰血虧虛，舌體不充之象。瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛;瘦薄而色紅絳且干，多是陰虛火旺、津液耗傷所致。

　�、哿鸭y舌：舌面上有明顯的裂溝，稱(chēng)為裂紋舌，多由陰液虧損不能榮潤(rùn)舌面所致。若舌質(zhì)紅絳而有裂紋，多屬熱盛津傷，陰精虧損;舌色淡白而有裂紋，常是血虛不潤(rùn)的反映。其中正常人亦有裂紋舌者，在臨床上無(wú)診斷意義。

　�、荦X痕：舌體的邊緣見(jiàn)牙齒的痕跡，即為齒痕舌。多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致，故齒痕舌常與胖大舌同見(jiàn)，多屬脾虛。若舌質(zhì)淡白而濕潤(rùn)，多為脾虛而寒濕壅盛。

　�、菝⒋蹋荷嗳轭^增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，稱(chēng)為芒刺。若芒刺干燥，

　　多屬熱邪亢盛，且熱愈盛則芒刺愈多。根據(jù)芒刺所生部位，可分辨邪熱所在臟腑，

　　如舌尖有芒刺，多屬心火亢盛;舌邊有芒刺，多屬肝膽火盛;舌中有芒刺，多屬胃腸熱盛。

　　(3)望舌態(tài)主要是觀察舌體運(yùn)動(dòng)的變化。

　�、�?gòu)?qiáng)硬：舌體強(qiáng)硬，運(yùn)動(dòng)不靈活，屈伸不便，或不能轉(zhuǎn)動(dòng)，致使語(yǔ)言謇澀，稱(chēng)為“舌強(qiáng)”。若見(jiàn)于外感熱病，多屬熱人心包，痰濁內(nèi)阻，或高熱傷津、邪熱熾盛。見(jiàn)于雜病中者，多為中風(fēng)征兆。

　�、陴糗洠荷囿w軟弱，伸卷無(wú)力，轉(zhuǎn)動(dòng)不便，是為舌痿。多屬氣血虛極，陰液虧損，筋脈失養(yǎng)所致。若久病舌淡而痿，是氣血俱虛;舌絳而萎，是陰虧已極。新病舌干紅而萎者，則為熱灼陰傷。

　�、垲潉�(dòng)：舌體震顫不定，不能自主，稱(chēng)為舌體顫動(dòng)。久病中見(jiàn)舌顫，屬氣血兩虛或陽(yáng)氣虛弱。外感熱病中見(jiàn)之，多屬熱極生風(fēng)或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。

　�、芡屡�：舌伸長(zhǎng)，吐露出口外者為吐舌;舌時(shí)時(shí)微出口外，立即收回口內(nèi)，或舌舔口唇上下或口角左右，稱(chēng)為弄舌。兩者都屬心脾有熱。吐舌可見(jiàn)于疫毒攻心，或正氣己絕;弄舌多為動(dòng)風(fēng)先兆，或小兒智能發(fā)育不良。

　�、萃嵝保荷囿w偏斜于一側(cè)，稱(chēng)為歪斜。多是中風(fēng)或中風(fēng)之先兆。

　�、薅炭s：舌體緊縮不能伸長(zhǎng)，稱(chēng)為短縮。多是危重證候的反映。舌淡或青而濕潤(rùn)短縮，多屬寒凝筋脈;舌胖而短縮，屬痰濕內(nèi)阻;舌紅絳干而短縮，多屬熱病津傷。

　　2.望舌苔的主要內(nèi)容及臨床意義

　　①白苔：一般常見(jiàn)于表證、寒證。薄白苔，本是正常的舌苔。感受外邪，病猶在表，尚未傳里的時(shí)候，舌苔往往不起明顯變化，而仍見(jiàn)薄白苔。故苔薄白，在臨證時(shí)可作為病邪在表而未入里的佐證。舌淡苔白，常見(jiàn)于里寒證。若舌上滿布白苔，有如白粉堆積在舌上，捫之不燥，為積粉苔，由于外感穢濁不正之氣，毒熱內(nèi)盛所致，常見(jiàn)于瘟疫，亦見(jiàn)于內(nèi)癰。

　�、邳S苔：主熱證、里證。黃苔，為熱邪熏灼所致，故主熱證。一般來(lái)講，苔色越黃，反映熱邪越重，淡黃為熱輕，深黃為熱重，焦黃為熱結(jié)。黃苔又主里證，故外感病，苔由白轉(zhuǎn)黃者，為表邪入里化熱的征象。由于黃苔主熱主里，因此黃苔又常與紅絳舌并見(jiàn)。若舌淡胖嫩而見(jiàn)苔黃滑潤(rùn)者，則應(yīng)考慮陽(yáng)虛水濕不化。

　　③灰苔：主里證，可見(jiàn)于里熱證，亦可見(jiàn)于寒濕證�；疑�即淺黑色，常可發(fā)展為黑苔，故灰黑苔常同時(shí)并見(jiàn)。灰苔可由白苔轉(zhuǎn)化而來(lái)，也可與黃苔同時(shí)并見(jiàn)。若苔灰而潤(rùn)，則多為寒濕內(nèi)阻，或痰飲內(nèi)停;而苔灰干燥，則多屬熱熾津傷，或陰虛火旺。

　�、芎谔Γ褐骼镒C，主熱極又主寒盛。黑苔多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于疾病的嚴(yán)重階段。若苔黑而燥裂，甚則生芒刺，多為熱極津枯;苔黑而潤(rùn)滑，則多屬陽(yáng)虛寒盛�？梢�(jiàn)灰黑苔辨寒熱，看苔之干燥與潤(rùn)滑有重要意義。

　　(2)望苔質(zhì)主要觀察舌苔的厚薄、潤(rùn)燥、膩腐、剝脫、有根無(wú)根等變化。

　　①厚�。禾�質(zhì)的厚薄，以“見(jiàn)底”和“不見(jiàn)底”為標(biāo)準(zhǔn)，也就是透過(guò)苔能隱隱見(jiàn)到舌體的為薄苔，不能見(jiàn)到舌體的為厚苔。

　�、跐�(rùn)燥：正常舌苔是潤(rùn)澤的，為津液上承之征。察舌苔的潤(rùn)燥，主要是了解津液變化的情況。苔面干燥，望之枯涸，捫之無(wú)津，稱(chēng)為燥苔，更甚者有粗糙刺手感覺(jué)的又稱(chēng)糙苔，是津液不能上承所致，多見(jiàn)于熱盛津傷或陰液虧耗的病證。但也有因陽(yáng)氣虛不能化津上潤(rùn)而苔反燥者。苔面有過(guò)多水分，捫之滑利而濕，稱(chēng)為滑苔，多是水濕內(nèi)停之征。

　　③膩腐：膩苔，是舌面上覆蓋著一層濁而滑膩的苔垢，顆粒細(xì)膩而致密，刮之難去，多見(jiàn)于濕濁、痰飲、食積等陽(yáng)氣被陰邪所抑的病變，如痰飲、濕溫等病證。

　　腐苔，苔質(zhì)顆粒較大，松軟而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之易脫，多由陽(yáng)熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，常見(jiàn)于食積、痰濁等病。

　�、軇兟洌禾Φ挠袩o(wú)與消長(zhǎng)變化，是正邪斗爭(zhēng)互為消長(zhǎng)的表現(xiàn)。若舌苔驟然退去，不再?gòu)?fù)生，以致舌面光潔如鏡，即為光剝舌，又叫“鏡面舌”，是胃陰枯竭、胃氣大傷的表現(xiàn)。若舌苔剝落不全，剝脫處光滑無(wú)苔，稱(chēng)為“花剝苔”，也屬胃的氣陰兩傷之候。若花剝而兼有膩苔者，說(shuō)明痰濁未化，正氣已傷，病情較為復(fù)雜。

　　⑤有根與無(wú)根：舌苔堅(jiān)斂而著實(shí)，緊貼著舌面，刮之難去，舌與苔如同一體，

　　苔像從舌里長(zhǎng)出來(lái)的，即為有根苔，又叫真苔;而舌苔不著實(shí)，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是從舌上生出來(lái)的，則為無(wú)根苔，又叫假苔。察舌苔之有根、無(wú)根對(duì)辨邪正虛實(shí)，胃氣的有無(wú)有重要意義。一般地說(shuō)，有根的多為實(shí)證、熱證，表示有胃氣，無(wú)根的則多見(jiàn)于虛證、寒證，表示胃氣衰。

　　3.望舌的注意事項(xiàng)

　　(1)光線望舌時(shí)需要充足的自然光線。

　　(2)伸舌姿勢(shì)要求自然地將舌伸出口外，充分暴露舌體，舌尖略向下，舌面

　　向兩側(cè)展平，不要卷縮，也不要過(guò)分用力外伸，以免影響舌質(zhì)的顏色。

　　(3)染苔某些食物或藥物，可使舌苔染上顏色，稱(chēng)之為“染苔”。如烏梅、

　　橄欖等能使舌苔染黑，黃連、核黃素等藥物可將舌苔染黃，吸煙可將舌苔染灰等。

　　(五)望排出物的主要內(nèi)容及臨床意義

　　1.痰涎

　　痰白、清稀——寒證;

　　痰黃或白、黏稠者——熱證;

　　痰少極黏、難出——燥痰;

　　痰白、易咳出、量多—顯痰;

　　咳吐膿血如米粥狀，熱毒蘊(yùn)肺——肺癰證;

　　痰中帶血或咳吐鮮血——熱傷肺絡(luò)。

　　2.嘔吐物

　　嘔吐痰涎、質(zhì)清稀——寒飲;

　　嘔吐清稀、挾有食物、無(wú)酸臭——胃氣虛寒;

　　嘔吐無(wú)色黃味苦—肝膽有熱，胃失和降;

　　嘔吐物穢濁酸臭—一胃熱食積所致;

　　吐血鮮紅或暗紅，夾食物殘?jiān)?mdash;—肝火犯胃或瘀血內(nèi)停;

　　嘔吐膿血，味腥臭——內(nèi)癰。

　　3.大便

　　大便稀溏如糜，深黃、黏——腸中有濕熱;

　　便稀薄如水樣，夾有不消化食物——寒濕;

　　便如黏凍，夾有膿血——痢疾;

　　色白一病在氣分;色赤—病在血分;赤白一氣血俱病;

　　先便后血，黑褐——_遠(yuǎn)血;

　　先血后便，鮮紅——-近血。

　　4.小便

　　小便清澈、量多——虛寒;

　　量少、黃赤一熱證：

　　小便混濁不清——濕濁下注或脾腎氣虛;

　　尿血——熱傷血絡(luò);

　　尿有砂石——石淋;

　　尿如膏脂——膏淋。

　　二、聞診

　　(一)語(yǔ)聲、呼吸異常及咳嗽、呃逆、噯氣聲音變化的臨床意義

　　1.語(yǔ)聲變化的臨床意義

　　(1)聲音強(qiáng)弱

　　反映正氣盛衰，邪氣性質(zhì)。

　　(2)語(yǔ)言錯(cuò)亂

　　所屬于心的病變。

　　2.呼吸異常變化的臨床意義

　　(1)氣微與氣粗呼吸微弱，多是肺腎之氣不足，屬于內(nèi)傷虛損;呼吸有力，

　　聲高氣粗，多是熱邪內(nèi)盛，氣道不利，屬于實(shí)熱證。

　　(2)哮與喘呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼扇動(dòng)，或張口抬肩不能平臥的稱(chēng)

　　為喘。喘氣時(shí)喉中有哮鳴聲的稱(chēng)為哮。

　　(3)少氣與嘆息呼吸微弱，氣少不足以息的，稱(chēng)為“少氣”，多因氣虛所致。

　　胸中郁悶不舒，發(fā)出長(zhǎng)嘆的聲音，稱(chēng)為“嘆息”(古稱(chēng)太息)，多因情志抑郁，肝失疏泄所致。

　　3.咳嗽聲音變化的臨床意義

　　咳嗽是肺失宣肅，肺氣上逆的反映。聞診時(shí)應(yīng)注意其聲響，以及有無(wú)痰聲等變化�？嚷曋貪�，多屬實(shí)證;咳聲低微氣怯，多屬虛證。呈陣發(fā)性，咳而氣急，連聲不絕，終止時(shí)作鷺鷥叫聲的，稱(chēng)為頓咳(百日咳)�？嚷暼缛�吠，多為白喉。干咳無(wú)痰，或只有少量稠痰，多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥�？人杂刑�，則應(yīng)分清痰色、痰量、痰質(zhì)的變化，以辨別病證的性質(zhì)。

　　4.呃逆、暖氣音聲變化的臨床意義

　　呃逆、噯氣都是胃氣上逆所致，但臨床表現(xiàn)不同，主病亦略有差異。

　　呃逆，俗稱(chēng)“打呃”。呃聲高亢而短，響亦有力，多屬實(shí)熱。呃聲低沉而長(zhǎng)，氣弱無(wú)力，多屬虛寒。日常的打呃，呃聲不高不低，無(wú)其他不適，多為食后偶然觸犯風(fēng)寒，或因咽食急促所致，不屬病態(tài)。若久病胃氣衰敗，出現(xiàn)呃逆，聲低無(wú)力，則屬危證。

　　暖氣，又稱(chēng)噫氣，俗名打嗝，多見(jiàn)于飽食后�；疾】捎伤奘巢换�、肝胃不和、

　　胃虛氣逆等原因引起。食后噯出酸腐氣味，多為宿食停積，或消化不良;無(wú)酸腐氣味的，則為肝胃不和或胃虛氣逆所致。

　　(二)口氣、痰涕、二便氣味異常的臨床意義

　　口氣臭穢，多屬胃熱，或消化不良，亦見(jiàn)于齲齒、口腔不潔等;口氣酸臭，多是胃有宿食;口氣腐臭，多是牙疳或有內(nèi)癰。

　　三、問(wèn)診

　　(一)惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來(lái)的臨床意義

　　1.惡寒發(fā)熱同見(jiàn)的臨床意義

　　疾病初起即有惡寒發(fā)熱，多見(jiàn)于外感表證，是外邪客于肌表，衛(wèi)陽(yáng)與邪氣相爭(zhēng)的反映。由于外邪有風(fēng)寒、風(fēng)熱的不同，故又有惡寒重發(fā)熱輕與惡寒輕發(fā)熱重的不同。

　　2.但寒不熱的臨床意義

　　在疾病過(guò)程中，病人唯感畏寒而不發(fā)熱，多屬虛寒證。陽(yáng)氣虛于內(nèi)，陽(yáng)虛則寒，不能溫煦肌表，故同時(shí)并見(jiàn)面色蒼白、肢冷躇臥、喜著衣被等虛寒證的表現(xiàn)。寒邪直中臟腑，陽(yáng)氣被傷，也可見(jiàn)畏寒或病變部位冷痛，此即所謂“陰盛則寒。

　　3.但熱不寒的臨床意義

　　(1)壯熱

　　病人高熱不退，不惡寒反惡熱，稱(chēng)為壯熱，多見(jiàn)于風(fēng)寒入里化熱，或風(fēng)熱內(nèi)傳的里實(shí)熱證。正盛邪實(shí)，里熱熾盛，蒸達(dá)于外，故熱勢(shì)鴟張，此即所謂“陽(yáng)盛則熱。”常兼有多汗、煩渴等癥。

　　(2)潮熱

　　發(fā)熱如潮有定時(shí)，按時(shí)而發(fā)或按時(shí)而熱更甚的(一般多在下午)，即為潮熱。臨床常見(jiàn)有三種情況：

　�、訇幪摮睙幔好慨�(dāng)午后或入夜即發(fā)熱，屬于“陰虛生內(nèi)熱”，且以五心煩熱為特征，甚至有熱自深層向外透發(fā)的感覺(jué)，故又稱(chēng)“骨蒸潮熱。”常兼見(jiàn)盜汗、顴赤、口咽干燥、舌紅少津等癥。

　�、跐駵爻睙幔阂晕绾鬅嵘�，身熱不揚(yáng)為特征。其病多在脾胃，因濕遏熱伏，熱難透達(dá)，所以身熱不揚(yáng)，初捫之不覺(jué)很熱，捫之稍久則覺(jué)灼手。多伴有胸悶嘔惡、頭身困重、大便溏薄、苔膩等癥。

　�、彡�(yáng)明潮熱：是由于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致，因其常于日晡陽(yáng)明旺時(shí)而熱甚，故又稱(chēng)“日晡潮熱”，常兼見(jiàn)腹?jié)M痛拒按，大便燥結(jié)，手足汗出，舌苔黃燥、甚則生芒刺等癥。

　　(3)長(zhǎng)期低熱

　　指發(fā)熱日期較長(zhǎng)，而熱度僅較正常體溫稍高(一般不超過(guò)38 0C)，或僅病人自覺(jué)發(fā)熱而體溫并不高者。

　　4.寒熱往來(lái)的臨床意義

　　寒熱往來(lái)，是半表半里證的特征。

　　若寒戰(zhàn)與壯熱交替，發(fā)有定時(shí)，一日一次或二、三日一次者，則為瘧疾。由于瘧邪伏藏于半表半里之間，入與陰爭(zhēng)則寒，出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱，故其病寒熱往來(lái)，休作有時(shí)，并常有頭痛欲裂、汗出熱退，持續(xù)反復(fù)，經(jīng)久不愈的特點(diǎn)。

　　(二)表證辨汗、自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗的臨床表現(xiàn)及意

　　義

　　汗為心液，是陽(yáng)氣蒸化津液，出于體表而成，即所謂“陽(yáng)加于陰謂之汗”。

　　1.表證辨汗

　　表證是病位在肌表，了解表證有汗與無(wú)汗，往往可以分辨感受外邪的性質(zhì)和正氣的盛衰。表證無(wú)汗，多屬外感寒邪，如傷寒表實(shí)證之類(lèi)，寒主收斂，使腠理致密，汗孔閉塞所致。表證有汗，多屬外感風(fēng)邪，如太陽(yáng)中風(fēng)證之類(lèi)，它如外感風(fēng)熱，以及衛(wèi)陽(yáng)虛弱，復(fù)感外邪的表證，都可以見(jiàn)到出汗，因風(fēng)性開(kāi)泄，熱性升散，均可使腠理疏松而汗出。

　　2.自汗

　　經(jīng)常汗出不止，活動(dòng)后加重的是自汗，多因氣虛衛(wèi)陽(yáng)不固所致。故常伴有神疲、乏力、氣短，畏寒等陽(yáng)氣虛損的癥狀。

　　3.盜汗

　　入睡則汗出，醒后則汗止，謂之盜汗，多因陰虛而致。陰虛則陽(yáng)亢，陽(yáng)熱亢盛，蒸發(fā)陰津而為汗，故常伴有五心煩熱、失眠、顴紅、口咽干燥等癥。

　　4.絕汗

　　病情危重之時(shí)，大汗不止，稱(chēng)為絕汗，常見(jiàn)于亡陰，亡陽(yáng)。

　　若大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲氣弱、四肢厥冷、脈微欲絕等癥，則為亡陽(yáng)之汗，元?dú)庥�脫，津隨氣泄的危候。

　　若病勢(shì)危重，汗出而黏如油，躁擾煩渴，脈細(xì)數(shù)疾者，則為亡陰之汗，內(nèi)熱涸竭之陰津外泄之危候。

　　5.戰(zhàn)汗

　　先見(jiàn)全身惡寒戰(zhàn)栗，而繼之汗出的為戰(zhàn)汗，是邪正相爭(zhēng)，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

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　　(三)疼痛的性質(zhì)特點(diǎn)及不同部位疼痛的臨床意義

　　1.疼痛的性質(zhì)特點(diǎn)及臨床意義

　　(1)脹痛指疼痛伴有脹滿或脹悶。多為氣滯所致，在很多部位都可以出現(xiàn)，

　　以胸脘、腹部為最多。如胃脘脹痛，則為中焦寒凝氣滯，胸脅脹痛，則為肝郁氣滯等。頭部脹痛，則多見(jiàn)于肝陽(yáng)上亢或肝火上炎的病證。

　　(2)重痛疼痛并伴有沉重的感覺(jué)稱(chēng)為重痛。多見(jiàn)于頭部、四肢及腰部，多因

　　濕邪困遏氣血所致。濕性重濁而黏膩，濕滯于經(jīng)脈，則令人有沉重的感覺(jué)。如頭沉而痛，四肢困重疼痛，腰重墜而痛者，均屬濕證。

　　(3)刺痛刺痛即疼痛如針刺。是瘀血疼痛的特點(diǎn)之一，以胸脅、少腹、小腹、

　　胃脘部出現(xiàn)為多。

　　(4)絞痛痛如絞割，是為絞痛。多因有形實(shí)邪閉阻氣機(jī)而成，如心血瘀阻引

　　起的真心痛，蛔蟲(chóng)上竄引起的脘腹痛，石淋引起的腰痛或小腹痛等，往往都具有絞痛的性質(zhì)。

　　(5)灼痛痛有灼熱感而喜涼為灼痛。常見(jiàn)于兩肋或胃脘部。

　　(6)冷痛痛有冷感而喜暖的為冷痛。常見(jiàn)于頭、腰、脘腹部的疼痛，多因寒

　　邪阻絡(luò)或?yàn)殛?yáng)氣不足，臟腑、經(jīng)絡(luò)不得溫養(yǎng)而成。

　　(7)隱痛疼痛并不劇烈，可以忍耐，卻綿綿不休，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般多是

　　氣血不足，陰寒內(nèi)生，氣血運(yùn)行滯澀而成。多見(jiàn)于頭、脘、腹、腰部的虛性疼痛。

　　(8)掣痛抽掣或牽引而痛，即為掣痛，多由筋脈失養(yǎng)或阻滯不通所致，因肝

　　主筋，故掣痛多與肝病有關(guān)。

　　2.不同部位疼痛的臨床意義

　　(1)胸痹：胸痛憋悶，痛引肩臂;胸陽(yáng)不振，痰濁內(nèi)阻，或氣虛血瘀。

　　(2)肺癰：胸痛身熱，咳吐膿血痰，味腥臭;熱毒壅肺，便結(jié)成膿。

　　(3)真心痛：胸背徹痛劇烈，面色青灰，手足青至節(jié);心脈急驟閉塞不通。

　　(4)胃脘痛：刺痛：痛有定處，為胃腑血瘀;

　　隱痛：喜暖喜按，嘔吐清水為胃陽(yáng)虛;

　　嘈雜：饑不欲食，舌紅少苔，為胃陰虛;

　　脹痛：暖氣，郁怒則痛，甚為胃腑氣滯;

　　灼痛：消谷善饑，口臭便秘，為胃火熾盛;

　　冷痛：劇烈，得熱痛減，為寒邪犯胃。

　　(5)腹痛：大腹痛與脾胃病變有關(guān)，如大腑隱痛、喜暖喜按、便溏，則有脾胃虛寒，運(yùn)化失職所致。

　　小腹痛多屬膀胱與胞宮病變。如小腹脹痛、小便不利(癃閉)，由膀胱氣化不利所致。

　　少腹痛多與肝經(jīng)有關(guān)。如少腹冷痛，牽引陰部，由寒凝肝脈，筋脈拘急收縮所致。

　　(6)腰痛：腎虛腰痛：腰部綿綿作痛，痿軟無(wú)力。

　　寒濕腰痛：腰部冷痛沉著，陰雨天加重。

　　瘀血腰痛：腰部痛如針刺，痛處固定不移、拒按，不能轉(zhuǎn)側(cè)俯仰。

　　(四)口渴與飲水、食欲與食量及口味異常的臨床意義

　　1.口渴與飲水異常變化的臨床意義

　　口渴多飲，常見(jiàn)于熱證，大渴喜冷飲，為熱盛傷津;渴喜熱飲，飲量不多或口渴欲飲，水入即吐，小便不利，多為痰飲內(nèi)停，水津不能上承之證;口渴而不多飲，常見(jiàn)于急性熱病，多屬熱人營(yíng)血;口干，但欲漱水不欲咽，可見(jiàn)于瘀血;大渴引飲，小便量多，是為消渴。

　　2.食欲與食量異常變化的臨床意義

　　食欲減退或不欲食，胃納呆滯，多是脾胃功能失常的表現(xiàn)。若食少見(jiàn)于久病，

　　兼有面色萎黃、形瘦、倦怠等癥者，屬脾胃虛弱;而食少伴有胸悶、腹脹、肢體困重、舌苔厚膩者，則多是脾濕不運(yùn)。

　　厭惡食物或惡聞食臭，即為厭食，又稱(chēng)“惡食”，多見(jiàn)于傷食。婦女懷孕，亦可有厭食的反應(yīng)，多因妊娠后沖脈之氣上逆，胃失和降所致。厭油膩厚味，多見(jiàn)于肝膽脾胃濕熱的病證。

　　食欲過(guò)于旺盛，食后不久即感饑餓者，為消谷善饑，往往身體反見(jiàn)消瘦，這是胃火熾盛，腐熟太過(guò)所致，如《靈樞·師傳》所說(shuō)：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”。

　　有饑餓感，但不想吃，或進(jìn)食不多者，稱(chēng)為饑不欲食。多因胃陰不足，虛火上擾所致。易饑多食，但大便溏瀉，倦怠乏力，屬胃強(qiáng)脾弱。

　　有嗜食生米、泥土等異物，尤多見(jiàn)于小兒，往往是蟲(chóng)積的征象。婦女妊娠偏嗜某種食物，一般不屬病態(tài)。

　　疾病過(guò)程中，食量漸增，表示胃氣漸復(fù)，食量漸減，常是脾胃功能衰退的表現(xiàn)。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，這是中焦脾胃之氣將絕的征象，稱(chēng)為“除中”，也是“回光返照”的一種表現(xiàn)。

　　3.口味異常的臨床意義

　　主要是詢問(wèn)患者口中的異常味覺(jué)與氣味�？诳�，多見(jiàn)于熱證，特別是常見(jiàn)于肝膽實(shí)熱的病變;口甜而膩，多屬脾胃濕熱：口中泛酸，多為肝胃蘊(yùn)熱;口中酸餿，多為食積內(nèi)停;口淡乏味，常見(jiàn)于脾虛不運(yùn)。

　　(五)大小便變化的臨床意義

　　1.大便異常變化的臨床意義

　　(1)便秘：大便燥結(jié)難于排出，或蹲而時(shí)間延長(zhǎng)，或便次明顯減少。實(shí)證，為邪滯胃腸，腑氣不通;虛證，為氣血陰陽(yáng)不足，腸失濕潤(rùn)或推動(dòng)乏力。

　　(2)泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，如水樣。為脾失健運(yùn)，小腸清濁不分，大腸燥化不及，傳導(dǎo)太過(guò)所致;新病暴瀉，多屬實(shí)證;久病緩瀉，多屬虛證。

　　(3)完谷不化：糞便中含有較多未消化的食物。脾胃虛寒、腎陽(yáng)虛衰。

　　(4)溏結(jié)不調(diào)：時(shí)干時(shí)稀，先結(jié)后溏。肝郁脾虛，肝脾不調(diào)，脾胃氣虛。

　　(5)便血：血液從肛門(mén)排出體外，糞中帶血、糞血相混，便后滴血，全為血便。胃、腸脈絡(luò)受損。

　　2.小便異常變化的臨床意義

　　(1)尿量增多：排尿量或尿次、尿量明顯多于正常。多由陽(yáng)氣虛弱，腎氣不固、開(kāi)合失度所致。

　　(2)尿量減少：尿次、尿量皆明顯少于正常。因熱盛、汗下、吐瀉傷津，導(dǎo)致體內(nèi)津液虧損;或因肺、脾、腎功能失調(diào)，津液不化，水濕痰飲內(nèi)停所致，常見(jiàn)于水腫病。

　　(3)小便頻數(shù)：排尿次數(shù)明顯增多。新病小便頻數(shù)，短赤而急迫，膀胱濕熱，

　　氣化失職，為淋證;久病小便頻數(shù)，尿量色清，夜間尤甚，為腎陽(yáng)不足，腎氣不固，膀胱失約。

　　(4)癃閉：尿量減少而排尿困難，甚至小便不通。虛證：腎陽(yáng)不足，無(wú)力氣話，津液內(nèi)停，或脾氣不升，濁陰失降：多見(jiàn)于年老氣虛者。實(shí)證：膀胱濕熱，肺熱氣壅，或瘀血、結(jié)實(shí)阻塞下焦。

　　(六)失眠和嗜睡的臨床意義

　　1.失眠的臨床意義

　　失眠又稱(chēng)不寐或不得眠。是以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣時(shí)易驚醒，甚至徹夜不眠為特征的證候，并常伴有多夢(mèng)。

　　失眠是陽(yáng)不入陰，神不守舍的病理表現(xiàn)。虛證失眠監(jiān)獄心腎不交或心脾兩虛。

　　實(shí)證失眠監(jiān)獄膽郁痰擾或?qū)崪��?nèi)停。

　　2.嗜睡的臨床意義

　　嗜睡又稱(chēng)多寐。是指患者神疲倦怠，睡意很濃，經(jīng)常不自主入睡為特征的證候。

　　嗜睡常因痰濕內(nèi)盛，或陽(yáng)虛陰盛導(dǎo)致。

　　若飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆，多由于中氣不足，脾失健運(yùn)所致。

　　若病人精神極度疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脈微者，系心腎陽(yáng)衰，

　　陰寒內(nèi)盛之故。

　　(七)耳鳴、耳聾、頭暈、目眩的臨床意義

　　1.耳鳴、耳聾的臨床意義

　　(1)耳鳴：患者自覺(jué)耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴或潮聲，或左或右，或兩側(cè)同時(shí)鳴響，或時(shí)發(fā)時(shí)止，或持續(xù)不停，稱(chēng)為耳鳴。

　　實(shí)證：暴起耳鳴聲大，用手按而鳴聲不減——多因肝膽火盛所致。

　　虛證：漸覺(jué)耳鳴，聲音細(xì)小，以手按之，鳴聲減輕——多與腎虛精虧證，髓海不充，耳失所養(yǎng)。

　　(2)耳聾：病人聽(tīng)覺(jué)喪失的癥狀，可由耳鳴發(fā)展而成。

　　新病突發(fā)耳聾多屬于實(shí)證，因邪氣蒙蔽清竅，清竅失養(yǎng)所致，實(shí)證少而易治。

　　漸聾多屬虛證，多因臟腑虛損而成。虛證多而難治。

　　2.頭暈的臨床意義

　　患者自覺(jué)視物昏花旋轉(zhuǎn)，輕者閉目可緩解，重者感覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，不能站立，閉目亦不能緩解。

　　臨床常見(jiàn)風(fēng)火上擾頭暈、陰虛陽(yáng)亢頭暈、心脾血虛頭暈、中氣不足頭暈，腎精不足頭暈和痰濁中阻頭暈。

　　3.目眩的臨床意義

　　視物昏花迷亂，眼前有黑花閃過(guò)，蚊蟲(chóng)飛行的感覺(jué)。

　　臨床多因肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，肝血不足，氣血不足，目失所養(yǎng)而致。

　　(八)月經(jīng)與帶下變化的臨床意義

　　1.月經(jīng)變化的臨床意義

　　(1)經(jīng)期異常

　　(2)經(jīng)量異常

　　(3)色質(zhì)異常

　　正常月經(jīng)色正紅，質(zhì)地不稀不稠，亦不夾雜血塊。

　　若經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，多為血少不榮，屬虛證：

　　若經(jīng)色深紅質(zhì)稠，屬血熱內(nèi)熾，為實(shí)證。

　　若經(jīng)色紫暗有塊，乃寒凝血滯;

　　暗紅有塊，則為血瘀。

　　(4)行經(jīng)腹痛

　　行經(jīng)時(shí)腰腹作痛，甚至劇痛不能忍受，并隨月經(jīng)周期持續(xù)發(fā)作，稱(chēng)為痛經(jīng)。

　　經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛者，多屬氣滯血瘀;小腹冷痛，遇暖則緩者，多屬寒凝：

　　行經(jīng)或經(jīng)后小腹隱痛、腰酸痛者，乃氣血虧虛，胞脈失養(yǎng)所致。

　　2.帶下變化的臨床意義

　　正常情況下，婦女陰道內(nèi)應(yīng)有少量乳白色或透明狀、無(wú)臭的分泌物，有濡潤(rùn)陰道壁的作用。若分泌過(guò)多或纏綿不絕，即為帶下。其中色白、量多淋漓者，為白帶;白帶中混有血液，赤白分明者，為赤白帶;帶下淡紅黏稠，似血非血者，稱(chēng)為赤帶;帶下色淡黃、黏稠臭穢者，是為黃帶。

　　(1)白帶：色白量多，質(zhì)稀如清涕，淋漓不斷，為脾腎陽(yáng)虛，寒濕下注所致;

　　色白質(zhì)稠，狀如凝乳，或呈豆腐渣狀伴陰部瘙癢，為濕濁下注。

　　(2)黃帶：帶下色黃質(zhì)黏，氣味臭穢，為濕熱下注所致。

　　四、切診

　　(一)切脈部位和寸口脈分候臟腑

　　1.脈診的部位

　　2.寸口脈分候臟腑

　　現(xiàn)臨床常用的劃分的方法是：右寸候肺，右關(guān)候脾胃，右尺候腎(命門(mén))，左寸候心，左關(guān)候肝，左尺候腎。

　　(二)常見(jiàn)病脈的脈象和主病

　　1.浮脈與主病

　　[脈象]“舉之有余，按之不足”。輕取即得，重取稍弱。特點(diǎn)是脈象顯現(xiàn)部位表淺。

　　[主病]浮脈主表。浮而有力為表實(shí)，浮而無(wú)力為表虛。

　　2.沉脈與主病

　　[脈象]輕取不應(yīng)，重按始得。特點(diǎn)是脈象部位深在。

　　[主病]病邪在里。有力為里實(shí)，無(wú)力為里虛。

　　3.遲脈與主病

　　[脈象]脈來(lái)遲慢，一息不足四至(相當(dāng)于每分鐘脈搏在60次以下)。

　　[主病]主寒證。有力為冷積，無(wú)力為陽(yáng)虛。

　　4.數(shù)脈與主病

　　[朋(象]一息脈來(lái)五至以上(相當(dāng)于每分鐘脈搏在90次以上)，“去來(lái)促急”。

　　[主病]主熱證。有力為實(shí)熱，無(wú)力為虛熱。

　　5.虛脈與主病

　　[脈象]三部脈舉按皆無(wú)力，隱隱蠕動(dòng)于指下，令人有一種軟而空豁的感覺(jué)，是無(wú)力脈的總稱(chēng)。

　　[主病]氣血兩虛，尤多見(jiàn)于氣虛。

　　6.實(shí)脈與主病

　　[脈象]脈來(lái)去俱盛，三部舉按皆較大而堅(jiān)實(shí)有力，是有力脈的總稱(chēng)。

　　[主病]主實(shí)證。邪氣實(shí)而正氣不虛，邪正相搏，氣血壅盛之證。

　　7.滑脈與主病

　　[脈象]“往來(lái)流利，如盤(pán)走珠”，指下有一種圓滑感。

　　[主病]痰飲、食滯、實(shí)熱等。平人脈滑而沖和，是營(yíng)衛(wèi)充實(shí)之象。婦人妊娠亦常見(jiàn)滑象，是血?dú)獬涫⒍�和調(diào)的表現(xiàn)。

　　8.澀脈與主病

　　[脈象]往來(lái)艱澀不暢，有如輕刀刮竹。

　　[主病]氣滯、血瘀、精傷、血少。

　　9.細(xì)脈與主病

　　[脈象]脈來(lái)細(xì)小如線，軟弱無(wú)力，但應(yīng)指明顯。

　　[主病]氣血兩虛，諸虛勞損，又主濕病。

　　10.洪脈與主病

　　[脈象]“洪脈極大，狀如洪水，來(lái)盛去衰，滔滔滿指”。即脈體闊大，充實(shí)有力，來(lái)的力量較去的力量為大。

　　[主病]邪熱亢盛。久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證而見(jiàn)洪脈，則多屬邪盛正衰的危證。

　　11.弦脈與主病

　　[脈象】端直以長(zhǎng)，如按琴弦。

　　[主病】肝膽病、痛證、痰飲等。弦大兼滑，陽(yáng)熱為病：弦緊兼細(xì)，陰寒為病;虛勞內(nèi)傷，中氣不足，肝病乘脾，也常見(jiàn)弦脈;若弦而細(xì)勁，如循刀刃，便是全無(wú)胃氣，病多難治。

　　12.代脈與主病

　　[脈象]脈來(lái)緩弱而有規(guī)則的歇止，間歇時(shí)間較長(zhǎng)。

　　[主病]主臟氣衰微。風(fēng)證、痛證、七情驚恐、跌撲損傷諸病而見(jiàn)代脈，多屬因病而致脈氣不能銜接，與臟氣衰微或“一臟無(wú)氣”的代脈有所不同。

　　13.相兼脈與主病

　　浮緊脈，主外感寒邪之表寒證，或風(fēng)痹疼痛。

　　浮緩脈，主風(fēng)邪傷衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不和，太陽(yáng)中風(fēng)的表虛證。

　　浮數(shù)脈，主風(fēng)熱襲表之表熱證。

　　浮滑脈，主風(fēng)痰，或表證挾痰。常見(jiàn)于素體痰盛而又感受外邪者。

　　沉遲脈，主里寒證，常見(jiàn)于脾胃陽(yáng)虛，陰寒凝滯的病證。

　　弦緊脈，主寒痛，常見(jiàn)于寒滯肝脈，或肝郁氣滯，兩脅作痛等病證。

　　弦數(shù)脈，弦為肝脈，數(shù)為主熱，常見(jiàn)于肝郁化火，或肝膽濕熱等病證。

　　滑數(shù)脈，主痰熱、痰火，或內(nèi)熱食積。

　　洪數(shù)脈，主氣分熱盛，多見(jiàn)于外感熱病。

　　沉弦脈，主肝郁氣滯，或水飲內(nèi)結(jié)。

　　沉澀脈，主血瘀，尤常見(jiàn)于陽(yáng)虛而寒凝血瘀者。

　　弦細(xì)脈，主肝腎陰虛，或血虛肝郁，或肝郁脾虛。

　　沉緩脈，主脾腎陽(yáng)虛，水濕停留諸證。

　　沉細(xì)數(shù)脈，主陰虛或血虛有熱。

　　弦滑數(shù)脈，見(jiàn)于肝火挾痰，或風(fēng)陽(yáng)上擾，痰火內(nèi)蘊(yùn)等證。

　　(三)按肌膚、按脘腹的要點(diǎn)和臨床意義

　　1.按肌膚的內(nèi)容及臨床意義

　　主要觀察肌表的寒熱、榮枯、潤(rùn)燥、腫脹。

　　(1)寒熱

　　熱邪盛的身多熱，陽(yáng)氣衰的身多寒。

　　凡身熱，按其皮膚，初按熱甚，久按熱反轉(zhuǎn)輕的，是熱在表：

　　若久按其熱更甚，熱自內(nèi)向外蒸發(fā)的，是熱在里;

　　肌膚熱泛而無(wú)蒸騰感的，屬虛勞發(fā)熱。

　　(2)潤(rùn)燥與水腫

　　察皮膚的潤(rùn)燥，了解病人有汗無(wú)汗和津液是否損傷。

　　如皮膚潤(rùn)澤的，多屬津液未傷;

　　干燥或甲錯(cuò)的，多屬津液已傷，或內(nèi)有干血。

　　審察腫脹，可以辨別水腫和氣腫。

　　重手按之不能即起、凹陷成坑的是水腫，

　　按之凹陷手舉而即起的是氣腫。

　　(3)外科按診

　　在外科方面，觸按病變部位，可辨別病證的陰陽(yáng)和是否成膿。

　　如瘡瘍按之腫硬而不熱，根盤(pán)平塌漫腫的，多屬陰證;按之高腫灼手，根盤(pán)緊束的，多屬陽(yáng)證。

　　按之固定，堅(jiān)硬而熱不甚，是未成膿;按之邊硬頂軟而熱甚的，是己成膿。輕按即痛的，為膿在淺表;重按方痛的，膿在深部。按之陷而不起為膿未成，按之有波動(dòng)感的為膿己成。

　　2.按脘腹辨疼痛、痞滿、積聚的要點(diǎn)和臨床意義

　　按脘部：按心下按之硬而痛的是結(jié)胸，屬于實(shí)證。心下滿按之濡軟而不痛的，

　　多事痞證，心下堅(jiān)硬，大如盤(pán)，邊如旋杯，為水飲。

　　按腹部：

　　(1)疼痛：①腹痛喜按，多為虛證;腹痛拒按，多為實(shí)證;②局部腫脹拒按，

　　多為內(nèi)癰;③按之疼痛，固定不移，多為內(nèi)有瘀血;④按之脹痛，病處按此連彼者，多為氣滯、氣閉。

　　(2)痞滿：①局部滿悶，按之較硬而疼痛，為實(shí)邪結(jié)聚。②局部滿悶，按之柔軟無(wú)壓痛，為虛滿。③胃脘按之有形，推之漉漉有聲，為飲停胃脘。

　　(3)積聚：①積者，推之不移，痛有定處，病在血分。②聚者，推之可移，或痛無(wú)定處，聚散不定，病在氣分。

　　(4)水飲：腹部按之有形而脹痛，推之漉漉有聲者，為胃中有水飲。

　　(5)鼓脹：腹部高度脹大，如鼓之狀者，稱(chēng)為鼓脹;其中，鼓脹叩擊腹壁有悸動(dòng)感，如囊裹水者，為水鼓;鼓脹叩擊腹壁，如擊鼓之膨膨然者，為氣鼓。

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