2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第18單元

新年報(bào)課直降1000元（應(yīng)廣大學(xué)員要求活動(dòng)延期至3月15日24：00）

特別推薦：2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱匯總

2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)上試報(bào)名入口已開通

　　2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病復(fù)習(xí)，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理相關(guān)考試輔導(dǎo)資料供考生們參考，希望對(duì)大家備考有所幫助。

　　第18單元 生殖內(nèi)分泌疾病

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過20題，其中功能失調(diào)性子宮出血6題，排卵性月經(jīng)失調(diào)2題，閉經(jīng)l0題，痛經(jīng)2題，本單元幾乎每年必考，每年l～3題，考點(diǎn)主要集中在閉經(jīng)的病因、分類、診斷步驟方面，其次是功能失調(diào)性子宮出血，應(yīng)重點(diǎn)掌握。

　　考點(diǎn)串講

　　一、功能失調(diào)性子宮出血

　　分排卵性和無排卵性兩類，約85%病例屬無排卵性功血。

　　(一)病因及病理生理

　　1.病因 促性腺激素或卵巢激素在釋出或調(diào)節(jié)暫時(shí)性變化，其他。

　　2.病理生理

　　(二)病理

　　1.子宮內(nèi)膜增長過長 ①簡單型增生過長(2007、2008)：即腺囊型增生過長。鏡下特點(diǎn)是腺體數(shù)目增多，腺腔囊性擴(kuò)大。②復(fù)雜型增生過長(2008)：即腺瘤型增生過長。腺體數(shù)目明顯增多，出現(xiàn)背靠背，致使間質(zhì)明顯減少。③不典型增生過長：即癌前期病變，10%～l5%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。

　　2.增生期子宮內(nèi)膜 在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。

　　3.萎縮型子宮內(nèi)膜 子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，膠原纖維相對(duì)增多。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。婦科檢查子宮大小在正常范圍，出血時(shí)子宮較軟。

　　(四)診斷及鑒別診斷

　　1.病史 注意年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、有無慢性病史、有無精神緊張、情緒打擊等影響正常月經(jīng)的因素。

　　2.體格檢查 包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。

　　3.輔助診斷

　　(1)診斷性刮宮：排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)到止血目的。

　　(2)子宮鏡檢查：子宮鏡下可見子宮內(nèi)膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但有充血。

　　(3)基礎(chǔ)體溫測(cè)定：測(cè)定排卵。

　　(4)宮頸黏液結(jié)晶檢查。

　　(5)陰道脫落細(xì)胞涂片檢查。

　　(6)激素測(cè)定：確定有無排卵。

　　4.鑒別診斷 生殖道局部病變、全身性疾病所導(dǎo)致的生殖道出血、子宮內(nèi)膜癌等。

　　(五)治療

　　1.一般治療

　　2.刮宮治療 迅速止血、可明確診斷。

　　3.激素治療

　　(1)對(duì)年輕無排卵功血患者，其治療主要是止血，恢復(fù)排卵功能。即雌激素治療，用藥后血量明顯減少可逐漸遞減，最后3～5d加用黃體酮(2007)。

　　(2)無排卵功血有生育要求者，誘發(fā)排卵。

　　(3)更年期無排卵功血，以調(diào)整周期、減少出血、誘導(dǎo)閉經(jīng)為目的?？捎萌仓Z酮(婦康片)周期治療(2003)。

　　4.中醫(yī)中藥治療 對(duì)無abon功血可達(dá)到止血目的，青春期患者可調(diào)整周期促進(jìn)排卵。

　　5.手術(shù)治療 經(jīng)保守治療無效，出血多、嚴(yán)重貧血者。

　　二、閉經(jīng)

　　(一)病因及分類

　　1.分類 原發(fā)性(18歲)、繼發(fā)性。

　　2.病因 原發(fā)性閉經(jīng)主要由于性染色體異常、性腺發(fā)育不全所致。繼發(fā)性閉經(jīng)主要是因?yàn)橄虑鹉X一垂體一卵巢.子宮軸、腎上腺軸及甲狀腺軸功能失調(diào)所致。

　　根據(jù)病理的發(fā)生部位，可以把閉經(jīng)的病原劃分為四個(gè)區(qū)(2007)。第一區(qū)：子宮病變;第二區(qū)：卵巢病變;第三區(qū)：腦垂體病變(2009);第四區(qū)：下丘腦及中樞神經(jīng)病變;其他腎上腺或甲狀腺病變。

　　(二)診斷及診斷步驟

　　1.診斷步驟 ①第一步：估計(jì)內(nèi)源性雌激素水平，以了解卵巢功能。②第二步：雌激素撤血試驗(yàn)。③第三步：尋找缺乏雌激素的原因。④第四步：垂體興奮試驗(yàn)。當(dāng)FSH與LH均低落時(shí)，可進(jìn)行垂體興奮試驗(yàn)以了解病變?cè)诖贵w，還是在下丘腦。

　　2.診斷依據(jù)

　　(1)下丘腦性閉經(jīng)：①可因中樞神經(jīng)器質(zhì)性病變、精神因素、全身性疾病、藥物和其他內(nèi)分泌功能紊亂而引起。②婦科檢查無明顯器質(zhì)性病變。③基礎(chǔ)體溫呈單相型。④血雌激素、孕激素、FSH、LH水平均低下。⑤孕激素試驗(yàn)陽性。⑥垂體興奮試驗(yàn)有反應(yīng)。

　　(2)垂體性閉經(jīng)：①存在垂體病變，如席漢綜合征、垂體腫瘤、高催乳素血癥(2007)、原發(fā)性促性腺激素水平低下、空蝶鞍綜合征等。②婦科檢查正?；蛴袃?nèi)外生殖器萎縮。③基礎(chǔ)體溫呈單相型。④血雌激素、孕激素、FSH、LH水平低下，催乳素可升高。⑤蝶鞍x線或CT檢查找尋垂體病變。⑥孕激素試驗(yàn)陰性，雌一孕激素試驗(yàn)陽性(2007)。⑦垂體興奮試驗(yàn)無反應(yīng)。

　　(3)卵巢性閉經(jīng)：①有先天性無卵巢、性腺發(fā)育障礙癥(特納綜合征)、單純性性腺發(fā)育障礙癥、混合性性腺發(fā)育障礙癥、卵巢腫瘤、卵巢對(duì)促性腺激素?zé)o反應(yīng)、卵巢早衰、卵巢接受過放射治療(2007)或已切除等。②婦科檢查，性器官發(fā)育不良或萎縮。③全身檢查，女性第二性征發(fā)育差。④基礎(chǔ)體溫呈單相型。⑤血雌激素水平低，F(xiàn)SH及LH水平升高(2002)。⑥孕激素試驗(yàn)陰性，雌一孕激素試驗(yàn)陽性。⑦外周血染色體檢查：性腺發(fā)育障礙癥(特納綜合征)。

　　(4)子宮性閉經(jīng)：①多見于子宮發(fā)育不良，子宮內(nèi)膜損傷(2001、2006)，如內(nèi)膜結(jié)核、嚴(yán)重的化膿性感染、放射治療。②子宮正?；虬l(fā)育不良。子宮探針及子宮鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔病變。③基礎(chǔ)體溫呈雙相型。④雌激素及孕激素水平正常。⑤孕激素試驗(yàn)及雌一孕激素試驗(yàn)均陰性。

　　(三)處理

　　1.對(duì)引起閉經(jīng)的器質(zhì)性病變進(jìn)行治療。

　　2.雌、孕激素替代療法(2002)。

　　3.誘發(fā)排卵。對(duì)要求生育、卵巢功能未喪失的患者，可采用激素或類似物誘發(fā)排卵：①對(duì)垂體功能不全者，可采用促卵泡激素(HMG)以促進(jìn)卵泡發(fā)育，分泌雌激素，并與絨毛膜促性腺激素(HCG)聯(lián)合治療;②對(duì)垂體和卵巢功能正常，下丘腦功能不足或不協(xié)調(diào)者，可用氯米芬(氯蔗酚胺)以糾正下丘腦垂體一卵巢軸的功能而誘發(fā)排卵;③由于內(nèi)源性LHRH不足而引起的閉經(jīng)，采用脈沖式微量LHRH注射法誘發(fā)排卵;④對(duì)高催乳素血癥的患者，采用溴隱亭可抑制催乳素的作用，恢復(fù)促性腺激素的分泌，從而誘發(fā)排卵。

　　三、多囊卵巢綜合征

　　(一)病理生理與內(nèi)分泌特征

　　1.內(nèi)分泌特征 雌激素過多;雌酮過多;促性腺激素比例失常;胰島素過多。

　　2.病理生理 排卵障礙和雄激素增高。

　　(1)下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙，LH持續(xù)增高，F(xiàn)SH分泌不足，卵泡不能發(fā)育和排卵。

　　(2)卵巢類固醇激素生成合成過程中酶系統(tǒng)功能障礙。

　　(3)腎上腺皮質(zhì)功能紊亂。腎上腺皮質(zhì)明顯增生，產(chǎn)生大量雄性激素，成無排卵或排卵障礙。

　　(二)病理

　　1.卵巢的變化。雙側(cè)卵巢均勻性增大，包膜增厚。鏡下見白膜增厚、硬化，白膜下含有許多閉鎖卵泡和處于不同發(fā)育期卵泡及其黃素化，無成熟卵泡生成及排卵跡象。

　　2.子宮內(nèi)膜長時(shí)間受雌激素刺激，呈現(xiàn)不同程度的增生。當(dāng)卵泡發(fā)育不良時(shí)，子宮內(nèi)膜呈增生期表現(xiàn)：長期持續(xù)無排卵增加子宮內(nèi)膜癌變的發(fā)生概率。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.月經(jīng)失調(diào) 表現(xiàn)為閉經(jīng)。偶有排卵或黃體不健者，雖有妊娠可能，但流產(chǎn)率較高。

　　2.不孕 由于月經(jīng)失調(diào)和無排卵，常致不孕，月經(jīng)失調(diào)和不孕常是就診的主要原因。

　　3.多毛與肥胖 雄激素分泌過多，可伴有多毛和肥胖，毛發(fā)分布有男性化傾向。雄激素過多而產(chǎn)生的其他現(xiàn)象，如痤瘡、聲音低啞、陰蒂略大等也常有出現(xiàn)。

　　4.黑棘皮癥 雄激素過多，引起陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對(duì)稱性，皮膚增厚，質(zhì)地柔軟。

　　5.卵巢增大 雙側(cè)卵巢對(duì)稱性增大。

　　(四)診斷及鑒別診斷

　　1.多囊卵巢綜合征的主要診斷標(biāo)準(zhǔn) ①持續(xù)性無排卵。②高雄激素。③高雄激素的臨床特征。④排除其他病因。多囊卵巢綜合征的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。①胰島素抵抗。②LH/FSH比率≥2～3。③與高雄激素相關(guān)的間隙性無排卵。④多毛癥。

　　2.鑒別診斷

　　(1)男性化腫瘤：卵巢男性化腫瘤卵巢門細(xì)胞瘤(hillar cell tumor)、支持細(xì)胞睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤(Sertoli―Leydig cell tumor)、良性囊性畸胎瘤、腎上腺殘余瘤、卵巢轉(zhuǎn)移癌等。腎上腺癌或腺瘤較少見。

　　(2)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)庫欣綜合征：可用地塞米松抑制試驗(yàn)加以鑒別。

　　(五)治療

　　1.一般治療 肥胖者減肥。

　　2.藥物治療

　　(1)抗雄激素：①口服避孕藥;②醋酸環(huán)內(nèi)孕酮;③螺內(nèi)酯;④促性腺激素釋放激素激動(dòng)藥;⑤糖皮質(zhì)類固醇。

　　(2)誘發(fā)排卵：①HMG―HCG不作為PCOS患者促排卵的首選方案。②多個(gè)卵泡達(dá)到成熟期或卵巢直徑>6cm，不應(yīng)加用HCG。

　　3.手術(shù)治療 ①腹腔鏡手術(shù);②卵巢楔形切除術(shù)。

　　四、絕經(jīng)綜合征

　　(一)概念

　　絕經(jīng)是每一婦女生命進(jìn)程中必然發(fā)生的生理過程。絕經(jīng)提示卵巢功能衰退，生殖能力終止。絕經(jīng)綜合征是婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。

　　(二)內(nèi)分泌變化

　　絕經(jīng)期的最早變化是卵巢功能衰退，然后才表現(xiàn)為下丘腦和垂體功能退化。

　　1.卵巢體積縮小，卵巢門血管硬化，動(dòng)脈分支減少。卵巢皮質(zhì)變薄，原始卵泡幾乎已耗盡，不再排卵。

　　2.性激素：雌激素分泌逐漸減少，孕激素分泌停止。

　　3.促性腺激素：促卵泡生成素(FSH)較促黃體生成素(LH)升高更為顯著，是將要絕經(jīng)的重要信號(hào)。

　　4.催乳激素濃度降低。

　　5.促性腺激素釋放激素分泌增加。

　　6.抑制素水平下降，且較雌激素下降早而明顯。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.月經(jīng)紊亂 多為月經(jīng)周期不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間長及月經(jīng)量增加。

　　2.全身癥狀 ①潮熱：為圍絕經(jīng)期最常見癥狀。②自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴。③精神神經(jīng)癥狀：注意力不易集中、情緒波動(dòng)大、記憶力減退。

　　3.泌尿生殖道癥狀 陰道干燥、反復(fù)陰道感染、排尿困難、尿失禁、易反復(fù)發(fā)作膀胱炎。

　　4.心血管疾病 易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓和腦卒中，脂蛋白增加，而高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比率降低。

　　5.骨質(zhì)疏松 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)吸收速度快于骨質(zhì)生成，促使骨質(zhì)丟失變?yōu)槭杷伞?/P>

　　6.皮膚和毛發(fā)的變化 雌激素不足使皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋增多加深;皮膚變薄、色素沉著、皮膚營養(yǎng)障礙、毛發(fā)分布改變、輕度胡須。

　　(四)診斷

　　根據(jù)年齡、臨床表現(xiàn)不難診斷。需注意除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性病變，以免誤診，耽誤其他病情。抽血檢查FSH及E2值有助于診斷，另外氯米芬興奮試驗(yàn)也可以幫助診斷。

　　(五)治療

　　1.一般治療 心理治療，鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、補(bǔ)鈣。

　　2.激素替代治療 性激素治療中以補(bǔ)充雌激素最為關(guān)鍵。雌激素受體分布于全身各重要器官。因此，合理應(yīng)用雌激素可控制圍絕經(jīng)期癥狀及疾病。禁忌證：妊娠、嚴(yán)重肝病、膽汁淤積性疾病、血栓栓塞性疾病、原因不明的子宮出血及雌激素依賴性腫瘤患者應(yīng)視為禁忌。

　　3.其他藥物治療 鈣劑、維生素D、降鈣素、雙磷酸鹽類。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.無排卵性功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜病理結(jié)果不會(huì)出現(xiàn)(D)

　　A.單純型增生內(nèi)膜

　　B.復(fù)雜型增生內(nèi)膜

　　c.不典型增生內(nèi)膜

　　D.分泌期子宮內(nèi)膜

　　E.增生期子宮內(nèi)膜

　　2.Asherman綜合征屬于(A)

　　A.子宮性閉經(jīng)

　　B.卵巢性閉經(jīng)

　　C.垂體性閉經(jīng)

　　D.下丘腦性閉經(jīng)

　　E.精神性閉經(jīng)

　　3.盆腔放射治療后導(dǎo)致的閉經(jīng)屬于(B)

　　A.子宮性閉經(jīng)

　　B.卵巢性閉經(jīng)

　　C.垂體性閉經(jīng)

　　D.腎上腺性閉經(jīng)

　　E.下丘腦性閉經(jīng)

　　4.閉經(jīng)分類不包括(A)

　　A.陰道性閉經(jīng)

　　B.子宮性閉經(jīng)

　　C.卵巢性閉經(jīng)

　　D.垂體性閉經(jīng)

　　E.下丘腦性閉經(jīng)

　　5.女性，43歲。近2～3年月經(jīng)不調(diào)，表現(xiàn)為周期延長，經(jīng)量增多且淋漓不凈。此次停經(jīng)3個(gè)月，陰道流血10余年，量多，給予診刮止血，刮出物病理學(xué)檢查為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生。最可能的診斷是(A)

　　A.無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

　　B.黃體功能不足

　　C.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

　　D.子宮內(nèi)膜炎

　　E.子宮內(nèi)膜癌前病變

　　6.46歲，婦女。月經(jīng)周期延長，經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，此次月經(jīng)量多且持續(xù)l2d，婦科檢查子宮稍大稍軟。本例有效的止血措施選擇(B)

　　A.靜脈注射立止血(或氨基己酸)

　　B.口服大劑量雌激素

　　C.口服大量甲羥孕酮(安宮黃體酮)

　　D.口服甲睪酮(甲基睪丸素)

　　E.行刮宮術(shù)

編輯推薦：

2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)招生簡章        多媒體題庫，全新做題體驗(yàn)，優(yōu)惠促銷進(jìn)行中

環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)友情提示：如果您在此過程中遇到任何疑問，請(qǐng)登錄環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試論壇，隨時(shí)與廣大考生朋友們一起交流!

環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)老師聯(lián)系方式：62126633-6749 專業(yè)老師QQ群：328632537