2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第17單元

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　　第17單元 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

　　重點提示

　　本單元2000～2009年考過28題，其中葡萄胎13題，妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤l5題，本單元幾乎每年必考，每年2～4題，考點主要集中在妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的臨床表現(xiàn)方面，其次是葡萄胎和妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療，應(yīng)重點掌握。本單元考查形式靈活，常結(jié)合臨床表現(xiàn)與治療等方面綜合考查。

　　考點串講

　　一、葡萄胎

　　(一)概念

　　胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡并有蒂相連，局限于子宮腔內(nèi)，為良性病變。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.完全性葡萄胎 二倍體，空卵與23X結(jié)合后自身復(fù)制為46XX(90%)、空卵與一個23X

　　一個23Y同時結(jié)合產(chǎn)生46XY(10%)。

　　2.部分性葡萄胎 三倍體，69XXX，一個正常的卵子和2個正常的精子受精;多余的父源染色體是造成滋養(yǎng)細胞增生的原因。

　　(三)分類及病理

　　1.完全性葡萄胎 水泡狀物質(zhì)充滿宮腔，無胎兒、胎兒附屬物;彌漫性滋養(yǎng)細胞增生、彌漫性問質(zhì)水腫、胎源性血管消失(20081;滋養(yǎng)細胞輕中度增生者惡變可能性小，重度或不典型增生者惡變可能性大，我國惡變率為l4.5%(2004)。

　　2.部分性葡萄胎 部分絨毛變?yōu)樗荩嘤信咛セ蛱航M織，但胎兒多死亡;可見胎源性血管和其中的有核紅細胞。

　　(四)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀 ①停經(jīng)后陰道流血：多發(fā)生于停經(jīng)8～12周后，有時有水泡樣物質(zhì)排出，可繼發(fā)貧血、感染。②腹痛：因葡萄胎快速增長引起。③妊娠嘔吐：比正常妊娠早、重、久。④妊高征：易發(fā)生先兆子癇。⑤甲亢征象：HCG有促進甲狀腺分泌的作用。⑥卵巢黃素囊腫：過多HCG導(dǎo)致卵泡內(nèi)膜細胞黃素化，多為雙側(cè)，多通過BUS 發(fā)現(xiàn)，清宮后2～4個月可自行消除。

　　2.體征 子宮犬于停經(jīng)月份，質(zhì)地較軟(2004、2005)。

　　(五)診斷

　　1.臨床癥狀+體征。

　　2.HCG測定在100kU/L以上，高于正常孕周對應(yīng)值，12周后不下降。

　　3.BUS子宮大于停經(jīng)月份，無妊娠囊和胎心、宮腔內(nèi)落雪狀或蜂窩狀,還可以發(fā)現(xiàn)卵巢黃素(2004,2005)。

　　4.多普勒胎心測定只能聽到子宮血流雜音，無胎心音。

　　(六)治療

　　1.清宮術(shù) 子宮<12周一次清宮，>12周可以于l周后再次清宮(2004、2005)。

　　2.子宮切除 只能預(yù)防侵入子宮肌層，不能預(yù)防遠處轉(zhuǎn)移，年齡>40歲、有高危因素的、無生育要求可以切除子宮。

　　3.預(yù)防性化療 有高危因素、隨訪有困難的完全性葡萄胎患者才進行化療(MTX、氟尿嘧啶、放線菌D單一藥物l個療程)。

　　(七)隨訪

　　1.HCG定量測定，清宮后每周l次，直到HCG正常，3個月HCG未恢復(fù)為持續(xù)性葡萄胎。

　　2.共隨診2年，3個月每周l次;3個月2周1次;6個月每月l次;l年每6個月l次。

　　3.術(shù)后1年內(nèi)嚴格避孕，推薦使用避孕套和陰道隔膜，不用阻IUD(混淆出血原因)(2002)。

　　二、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

　　(一)病理

　　妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，1 0%繼發(fā)于足月妊娠。絨毛膜癌侵襲破壞血管能力很強，除在局部破壞蔓延外，極易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最常見(2006)，其次為陰道、腦、肝、脾、腎和腸轉(zhuǎn)移等。

　　(二)臨床表現(xiàn)及診斷(2009)

　　1.臨床表現(xiàn) 葡萄胎流產(chǎn)和妊娠數(shù)月甚至數(shù)年后，陰道出現(xiàn)持續(xù)不規(guī)則流血，子宮增大，血或尿中HCG顯著升高。血道轉(zhuǎn)移是絨癌的顯著特點(2001)，可有肺轉(zhuǎn)移(咯血)、腦轉(zhuǎn)移、腎轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶常位于陰道前壁，呈紫藍色結(jié)節(jié))(2000)。

　　2.診斷

　　(1)臨床診斷。根據(jù)葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和(或)轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細胞腫瘤可能，結(jié)合HCG測定等檢查，滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷可以確立。胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤免疫組化鎏色增強的標記物是HPL(2007)。

　　(2)妊娠前3個月HCG特別重要，此期間HCG 升高提示絨毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠。

　　(3)X線胸片是診斷肺轉(zhuǎn)移的重要檢查方法。

　　(4)CT和磁共振檢查：CT對發(fā)現(xiàn)肺部較小病灶和腦、肝等部位的轉(zhuǎn)移灶有較高的診斷價值。磁共振主要用于腦和盆腔病灶診斷。

　　(三)鑒別診斷

　　1.繼發(fā)于葡萄胎排空后半年內(nèi)的妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的組織學(xué)多診斷為侵蝕性葡萄胎(2000、2001)，繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠者組織學(xué)診斷應(yīng)為絨毛膜癌(2001、2002)，繼發(fā)于葡萄胎排空后半年到1年之間的妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌各占一半。

　　2.組織學(xué)診斷(2002、2007)：在子宮內(nèi)子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎;若僅見成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)者，則診斷為絨癌。若原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要在任一組織切片中見有絨毛結(jié)構(gòu)，均診斷為侵蝕性葡萄胎。

　　(四)治療及隨訪

　　治療原則是首選聯(lián)合化療(2001)，并在此基礎(chǔ)上適時選擇合適的放療和(或)手術(shù)等其他治療。聯(lián)合化療完全緩解率及生存率大多在80%以上(2001、2005)，胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤手術(shù)是首選治療方法。

　　臨床痊愈出院后應(yīng)嚴密隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。第1年內(nèi)每月隨訪l次，l年后每3個月隨訪l次，持續(xù)至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的鑒別要點是(D)

　　A.有無葡萄胎史

　　B.陰道流血時間

　　C.有無轉(zhuǎn)移表現(xiàn)

　　D.鏡下有無絨毛結(jié)構(gòu)

　　E.血β-HCG水平

　　2.胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤免疫組化染色增強的標記物是(E)

　　A.CAl25

　　B.AFP

　　C.LDH

　　D.CEA

　　E.HPL

　　3.關(guān)于葡萄胎的概念正確的是(E)

　　A.葡萄胎的發(fā)生與卵子無關(guān)

　　B.完全性葡萄胎核型為二倍體，均來自母系

　　C.部分性葡萄胎核型多為四倍體

　　D.子宮小于停經(jīng)月份可排除葡萄胎

　　E.完全性葡萄胎的組織學(xué)特征之一是絨毛間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失

　　4.完全性葡萄胎的惡變率，國內(nèi)外報道有異，我國為(B)

　　A.0.5%

　　B.14.5%

　　C.10.5%

　　D.5.5%

　　E.5%

　　5.患者，25歲，女性，停經(jīng)3個月，陰道淋漓流血2個月，陰道前壁有胡桃大紫藍色結(jié)節(jié)，子宮軟，如孕4個半月大小，尿妊娠試驗(+)，應(yīng)考慮為(B)

　　A.葡萄胎

　　B.侵蝕性葡萄胎

　　C.雙胎妊娠

　　D.妊娠合并子宮帆瘤

　　E.先兆流產(chǎn)

　　6.患者，女性，26歲。葡萄胎清宮術(shù)后3個月，陰道不規(guī)則流血，子宮稍大，尿HCG(+)，胸片示雙下肺有多處片狀陰影。

　　最可能的診斷是(E)

　　A.葡萄胎殘留

　　B.先兆流產(chǎn)

　　C.異位妊娠

　　D.絨毛膜癌

　　E.侵蝕性葡萄胎

　　(7～9題共用題干)

　　女性，25歲。平時月經(jīng)規(guī)則，3個月前婦科檢查有小肌瘤，現(xiàn)停經(jīng)2個月余，陰道流血10d。婦科檢查子宮如妊娠l4周大，軟，輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)觸及5cm囊性包塊，壁薄活動好，無壓痛。血HCG增高明顯。

　　7.最可能的診斷是(C)

　　A.宮外孕

　　B.卵巢巧克力囊腫

　　C.葡萄胎

　　D.子宮肌瘤紅色變

　　E.妊娠合并子宮肌瘤

　　8.確診應(yīng)首先進行的檢查是(A)

　　A.B超

　　B.血清CAl25測定

　　C.盆腔CT

　　D.腹部x線攝片

　　E.腹腔鏡檢查

　　9.最合適的治療是(A)

　　A.立即清宮

　　B.抗感染治療

　　C.腹腔鏡

　　D.宮腔鏡

　　E.性激素治療

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