2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第19單元

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　　第19單元 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年考過(guò)17題，其中，子宮內(nèi)膜異位癥10題，子宮腺肌病7題。題量不大。重點(diǎn)掌握子宮內(nèi)膜異位癥的病理和臨床表現(xiàn)，以及子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)。其他適當(dāng)了解。

　　考點(diǎn)串講

　　一.子宮內(nèi)膜異位癥

　　(1)概念：子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位。侵犯卵巢者最常見(2003、2004)。

　　(2)病因。

　　2.病理 出血、粘連、卵巢囊腫(卵巢內(nèi)形成單個(gè)或多個(gè)囊腫、囊內(nèi)含暗褐色黏糊狀陳舊血，像巧克力液體，故稱卵巢巧克力囊腫，易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn))(2004、2005)。

　　3.臨床表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與體征隨異位內(nèi)膜的部位而不同，并與月經(jīng)周期有密切關(guān)系。

　　(1)癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、不孕、性交疼痛、大便墜脹、膀胱癥狀。

　　(2)體征：子宮脹大，多為一致性脹大。

　　(3)并發(fā)癥：月經(jīng)過(guò)多、不孕、痛經(jīng)、性交疼痛等。

　　4.診斷與鑒別診斷

　　(1)診斷(2001.2007.2009)：①進(jìn)行性繼發(fā)性痛經(jīng)，常有月經(jīng)過(guò)多、不孕、性交痛及大便墜脹等(2007)。累及膀胱時(shí)可有周期性尿頻、尿痛及血尿。腹壁子宮內(nèi)膜異味癥多發(fā)生于子 宮切開術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)后，于腹壁切口處形成硬結(jié)，經(jīng)期脹大并疼痛，經(jīng)后緩解。②子宮大小正?；蛏源?、后傾，有粘連。子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩或?qū)m頸后壁可捫及小硬結(jié)，可有明顯觸痛。陰道后穹窿可能出現(xiàn)紫藍(lán)色小結(jié)節(jié)，卵巢可形成張力大的囊腫，盆腔可有廣泛粘連及壓痛。③應(yīng)用合成孕激素或睪丸素后，痛經(jīng)減輕。④ 腹腔鏡檢查。是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法。⑤病理檢查確診。⑥1985年美國(guó)生殖學(xué)會(huì)(AFs)提出修正的子宮內(nèi)膜異位癥分期法需經(jīng)腹腔鏡撿查或剖腹探查確診(2005)，并要求詳細(xì)觀察和記錄內(nèi)膜異位病灶部位、數(shù)目、大小、深度和粘連程度，最后以評(píng)分法表達(dá)。

　　(2)鑒別診斷：子宮肌瘤、附件炎、卵巢惡性腫瘤、直腸癌。

　　5.處理

　　(1)期待療法：適用于病變輕微、無(wú)癥狀或癥狀輕微患者。

　　(2)藥物治療：短效避孕藥、高效孕激素、達(dá)那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動(dòng)藥。

　　(3)手術(shù)治療。

　　(4)藥物與手術(shù)聯(lián)合治療。

　　(5)其他特殊治療。

　　二、子宮腺肌病

　　1.概念與病因

　　(1)概念：當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌病，約有半數(shù)患者同時(shí)合并子宮肌瘤。

　　(2)病因：多次妊娠和分娩時(shí)子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎是導(dǎo)致此病的主要原因。

　　2.病理特征 子宮呈均勻增大，子宮內(nèi)病灶有彌漫型及局限型兩種，一般為彌漫性生長(zhǎng)，且多累及后壁，故后壁常較前壁厚。鏡檢見肌層內(nèi)有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)。異位腺體常處于增生期。

　　3.臨床表現(xiàn)及診斷 約30%患者無(wú)任何臨床癥狀。凡30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)以及逐年加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)，檢查時(shí)子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起。質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期壓痛尤為顯著時(shí)(2000、2001、2008、2009)，應(yīng)首先考慮為子宮腺肌病。B型超聲檢查可在肌層中見到種植內(nèi)膜所引起的不規(guī)則回聲增強(qiáng)。

　　4.治療 治療應(yīng)視患者癥狀和年齡而定。若在給予吲哚美辛、萘普生或布洛芬對(duì)癥治療后癥狀可緩解，或患者已近絕經(jīng)期時(shí)，可采用保守治療。若患者長(zhǎng)期有劇烈痛經(jīng)則應(yīng)行全子宮切除術(shù)，卵巢是否保留取決于患者年齡和卵巢有無(wú)病變(2000、2001、2008)。高效孕激素和假孕療法對(duì)此病無(wú)效(2004)。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.診斷子宮內(nèi)膜異位癥的依據(jù)不包括(C)

　　A.腹腔膜檢查發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫

　　B.鏡下異位組織中找到子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞

　　C.月經(jīng)稀發(fā)

　　D.繼發(fā)性痛經(jīng)

　　E.盆腔觸痛結(jié)節(jié)

　　2.最常見的子宮內(nèi)膜異位癥病灶部位在(B)

　　A.子宮肌層

　　B.卵巢

　　C.宮頸

　　D.直腸子宮陷凹

　　E.宮骶韌帶

　　3.子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期的依據(jù)是(D)

　　A.彩色超聲多普勒檢查

　　B.典型病史及婦科檢查

　　C.宮腔鏡檢查

　　D.腹腔鏡檢查

　　E.血清CAl25測(cè)定

　　4.女性，33歲。繼發(fā)性痛經(jīng)3年，檢查子宮后傾屈，7.5cm×7.0cm大，質(zhì)硬。本例不可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為(E)

　　A.不孕

　　B.性交疼痛

　　C.經(jīng)量過(guò)多

　　D.經(jīng)期延長(zhǎng)

　　E.月經(jīng)稀發(fā)

　　5.應(yīng)用高效孕激素和假孕療法治療子宮內(nèi)膜異位癥效果較差的是(E)

　　A.卵巢巧克力囊腫

　　B.子宮直腸陷凹病灶

　　C.膀胱的子宮內(nèi)膜異位

　　D.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜

　　E.子宮腺肌病

　　(6～8題共用題干)

　　經(jīng)產(chǎn)婦，40歲。近2年痛經(jīng)并逐漸加重，伴經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)，屆時(shí)需服強(qiáng)止痛藥。

　　查子宮均勻增大如孕8周，質(zhì)硬，有壓痛，經(jīng)期壓痛明顯。

　　6.痛經(jīng)逐漸加重的原因，最可能的是(B)

　　A.功能性痛經(jīng)

　　B.子宮腺肌病

　　C.子宮內(nèi)膜結(jié)核

　　D.子宮內(nèi)膜癌

　　E.子宮黏膜下肌瘤

　　7.該患者的初步診斷是(A)

　　A.子宮腺肌病

　　B.子宮肌瘤

　　C.子宮內(nèi)膜癌

　　D.功能失調(diào)性子宮出血

　　E.子宮內(nèi)膜炎

　　8.該患者最佳的治療方案是(D)

　　A.全子宮切除術(shù)

　　B.GnRH一α治療

　　C.止痛藥物治療

　　D.全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)

　　E.期待療法

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