2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第16單元

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　　第16單元 女性生殖器官腫瘤

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過lll題，其中宮頸癌33題，子宮肌瘤l5題，子宮內(nèi)膜癌27題，卵巢腫瘤36題。本單元幾乎每年必考，每年 8～10題，考點主要集中在各種生殖器腫瘤的臨床分期和臨床表現(xiàn)方面，其中以卵巢腫瘤的組織學分類和分級出題頻率最高，此外生殖器腫瘤的診斷與鑒別診斷應重點掌握。本單元考查形式靈活，常結(jié)合臨床表現(xiàn)、診斷、治療等方面綜合考查。

　　考點串講

　　一、外陰癌

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：主要為不易治愈的外陰瘙癢和各種不同形態(tài)的腫物，如結(jié)節(jié)狀、菜花狀、潰瘍狀;腫塊易合并感染，晚期可出現(xiàn)疼痛、滲血和出血。

　　(2)體征：可生長在外陰任何部位，以大陰唇最多見;早期局部丘疹、結(jié)節(jié)或小潰瘍;晚期呈不規(guī)則腫塊，伴或不伴潰瘍或呈乳頭樣腫瘤;癌腫轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)時，可捫及一側(cè)或兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬且固定。

　　2.診斷 外陰癌位于體表，根據(jù)病史、癥狀和體征診斷并不困難。早期浸潤癌的診斷有一定難度，對可疑病變應及時做外陰活組織檢查。

　　3.臨床分期 目前多采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)的分期法，如表11―3。

　　表11.3 國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會有關外陰癌的臨床分期

　　FIG0分期 腫瘤范圍

　　0期 原位癌

　　1期 腫瘤局限于外陰或外陰和會陰，腫瘤最大直徑、<2cm

　　I A期 腫瘤直徑≤2cm佳間質(zhì)浸潤≤lcm

　?、馚期 腫瘤直徑≤2cm伴間質(zhì)浸潤>1cm

　　Ⅱ期 腫瘤局限于外陰或外陰和會陰，腫瘤最大直徑>2cm

　?、笃?腫瘤浸潤尿道下端，或陰道，或肛門

　　ⅣA期 腫瘤浸潤膀胱黏膜，或直腸黏膜，或尿道上段黏膜;或固定于骨盆

　　IVB期 任何遠處轉(zhuǎn)移，包括盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　4.處理 以手術治療為主，輔以放射治療和化學藥物治療。

　　(1)手術治療：0期，單側(cè)外陰切除;I A期外陰廣泛局部切除術;I B期病灶位于一側(cè)，外陰廣泛局部切除術及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術;Ⅱ期，手術范圍同I B期，若有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術后應放療，也可加用化療;Ⅲ期，同Ⅱ期和伴尿道前部切除術與肛門皮膚切除;1V期，外陰廣泛切除、直腸下端和肛管切除、人工肛門形成術及雙側(cè)腹股溝、盆腔淋巴結(jié)切除術。癌灶浸潤尿道上端與膀胱黏膜，則需相應切除。

　　(2)放療：指征①不能手術或手術危險性大，范圍大不能切凈或切除困難者;②晚期病例術前先行放療;③復發(fā)可能性大者。采用體外反射治療，外陰鱗癌雖對放射線敏感，但外陰正常組織耐受性差。

　　(3)化學藥物治療：可作為晚期癌或復發(fā)癌的綜合治療手段。

　　二、宮頸癌

　　(一)病因

　　1.性生活及分娩次數(shù) 性活躍、初次性生活<16歲、多個性伴侶;分娩次數(shù)多，陰道分娩≥4次。

　　2.病毒 高危型HPVl6、18、31、33主要導致宮頸癌，宮頸鱗癌以HPVl6檢出率最高、腺癌以HPVl8最常見，90%以上的宮頸癌伴有高危型HPV感染(2007)。

　　3.其他 應用屏障避孕法者有一定的保護作用，吸煙可增加感染HPV效應。

　　(二)組織發(fā)生及病理

　　1.組織發(fā)生和發(fā)展 宮頸上皮內(nèi)瘤變形成后繼續(xù)發(fā)展，突破上皮下基膜浸潤間質(zhì)，形成宮頸浸潤癌;宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮化生過度活躍，并在致癌因素作用下也可形成宮頸浸潤癌。

　　2.病理

　　(1)鱗癌：80%～85%，具有角化、細胞間橋，無腺體分化、黏液分泌(2004)。

　?、倬迿z：微小浸潤癌肉眼觀察無明顯異常，或類似宮頸柱狀上皮異位。可發(fā)展成4種類型。a.處生型：最常見，病灶向外生長呈息肉樣、乳頭樣、菜花樣，組織脆、易出血，多累及陰道。b.內(nèi)生型：宮頸肥大變硬呈桶狀，常累及宮旁組織。C.潰瘍型：上述2型合并感染，組織壞死脫落后形成，似火山口狀，多為晚期。d.頸管型：病灶發(fā)生于宮頸管內(nèi)。

　?、陲@微鏡檢：a.微小浸潤癌。癌灶突破基膜，浸潤間質(zhì)，深度≤5mm、寬度≤7mm。h.退潤癌：超過上述浸潤范圍，分為高、中、低分化鱗癌。

　　(2)腺癌：占宮頸浸潤癌15%～20%。

　　①巨檢：大體形態(tài)和鱗癌相同，～常可侵犯宮旁組織，病灶向?qū)m頸管內(nèi)生長時，宮頸外觀可正常，因?qū)m頸管膨大，形如桶狀。

　　②顯微鏡檢：a.黏液腺癌，最常見，來源于宮頸管狀黏液細胞，鏡下腺上皮細胞增生呈多層，異型性明顯，可見核分裂，分為高、中、低分化腺癌。b.惡性腺瘤，又稱偏腺癌，為高分化宮頸管黏膜腺癌，腺上皮細胞無異型性，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　3.腺鱗癌 占3%～5%，癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分。

　　(三)轉(zhuǎn)移途徑

　　以直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移為主(2000、2001)。

　　1.直接蔓延 最常見，向下累及陰道壁、向上累及宮頸管和宮腔、兩側(cè)可累及宮旁組織直到盆壁，晚期可累及直腸、膀胱、輸尿管。

　　2.淋巴轉(zhuǎn)移 1級包括宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)，2級包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。

　　3.血行轉(zhuǎn)移 極少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝或骨骼等。

　　(四)臨床分期(2009)

　　采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIG0)的臨床分期標準，如表ll-4。

　　表11―4 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟有關宮頸癌的臨床分期標準

　　Ia期：上皮或間質(zhì)基底膜下不超過5mm水平不超過7mm

　　Ib期：超出Ia期，臨床可見或不可見病變有淋巴管侵及

　?、蚱?超出宮頸但未累及盆壁、累及陰道但未累及下l/3

　　ⅡA 只累及陰道上2/3，沒有累及宮旁

　　ⅡB 累及宮旁

　?、笃?病變累及盆壁、浸潤陰道達到下l/3、腎盂積水

　　ⅢA 只累及陰道下l/3，沒有累及盆壁

　?、驜 累及了盆壁或腎盂積水或腎無功能(2007)

　?、羝?累及膀胱、直腸黏膜，病變超越真骨盆

　　ⅣA 只累及直腸、膀胱無遠處轉(zhuǎn)移

　　ⅣB 真骨盆外遠處轉(zhuǎn)移

　　(五)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀 早期宮頸癌常無癥狀，中晚期癥狀明顯，主要表現(xiàn)如下。

　　(1)陰道流血：早期為接觸性出血;晚期為不規(guī)則的陰道流血，表現(xiàn)為多量出血。

　　(2) 陰道排液：白色或血性，晚期繼發(fā)感染時呈米湯樣、惡臭白帶(2000)。

　　(3)晚期癥狀：壓迫輸尿管或直腸，尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等;輸尿管梗阻、腎盂積水，尿毒癥;消瘦、發(fā)熱、全身衰竭。

　　2.體征 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、微小浸潤癌，局部無明顯病灶，可有輕度糜爛或?qū)m頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展，根據(jù)不同的類型(外生型、內(nèi)生型)，局部體征亦不同。兩側(cè)宮旁組織增厚，晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭;浸潤達盆壁時，形成冰凍骨盆。

　　(六)診斷與鑒別診斷

　　1.診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、全身檢查、三合診檢查等，可做出初步診斷;可用以下各項輔助檢查。

　　(1)宮頸刮片細胞學檢查：篩檢宮頸癌的主要方法。結(jié)果分為5級：l級正常，Ⅱ級炎癥引起，Ⅲ級可疑，Ⅳ級可疑陽性，V級陽性。Ⅲ、Ⅳ、V級涂片必須做進一步檢查明確診斷(2002、2003)。

　　(2)宮頸碘試驗：碘不染色區(qū)說明該處上皮缺乏糖原，可能有病變，應在此區(qū)取材活檢。

　　(3)陰道鏡檢查：在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表現(xiàn)有無異型上皮或早期癌變，并選擇病變部位進行活檢，以便提高診斷的正確率。

　　(4)宮頸和宮頸管活組織±壘莖墜是確診宮頸癌及其癌前病變最重要的方法。4點活檢或可疑部位取活組織做病理檢查;搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查(2004)。

　　(5)宮頸錐切術：宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時，均應做宮頸錐切術。

　　2.鑒別診斷 主要依據(jù)宮頸活組織病理檢查，需與宮頸良性病變、良性腫瘤、惡性腫瘤等區(qū)別。

　　(七)治療

　　1.手術 主要適合于早期宮頸癌患者(Ⅰ～ⅡA期，只累及宮頸和陰道上2/3者)。

　　(1)I Al：單純子宮切除術、要求保留生育者可行宮頸錐切。

　　(2)ⅠB2：改良廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結(jié)清掃。

　　(3)I B～ⅡA：/一泛性子宮切除術和盆腔淋巴結(jié)清掃：年輕患者卵巢正常可保留，對要求保留生育功能者，I Al期可行宮頸錐形切除術，I A2～I Bl期、腫瘤直徑<2cm者可行根治性宮頸切除術及盆腔淋巴結(jié)切除術(2003、2007)。

　　2.放療 適合于ⅡB～Ⅳ期病人;全身情況不適宜手術的早期患者;宮頸大塊病灶的術前放趕手術治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。早期患者以局部腔內(nèi)照射為主，體外照射為輔，晚期以體外照射為主，腔內(nèi)為輔(2007)。

　　3.化療 用于晚期局部大病灶或復發(fā)患者手術、放療前的治療;鱗癌使用BVP(博來霉素、長春新堿、順鉑)等。

　　(八)預后及隨訪

　　三、子宮肌瘤

　　子宮肌瘤是女性生殖道最常見的良性腫瘤，由子宮平滑肌組織及纖維結(jié)締組織組成，多見于30～50歲育齡期婦女，絕經(jīng)后一般停止生長(2008)。

　　(一)分類

　　1.按肌瘤所在部位分為宮體(90%)和宮頸肌瘤(10%)。

　　2.按其與子宮肌壁的關系分3類。

　　(1)肌壁間肌瘤：位于子宮肌層內(nèi)，占總數(shù)的60%～70%(2004)。

　　(2)漿膜下肌瘤：肌瘤向子宮漿膜面生長，約占總數(shù)的20%。

　　(3)黏膜下肌瘤：向子宮黏膜方向生長，突出于宮腔，黏膜層覆蓋，占總數(shù)的l0%～l5%。子宮肌瘤常為多個，各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。

　　(二)病理

　　1.巨檢 實質(zhì)性球形包塊，假包膜形成，肌瘤與假包膜之間有間隙，故易剝出。肌瘤長大融合時，呈不規(guī)則狀。

　　2.鏡檢 主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成，細胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。

　　(三)變性

　　1.玻璃樣變 又稱透明樣變，最常見(2005)。

　　2.囊性變

　　3.紅色樣變 多見于妊娠期或產(chǎn)褥期(2002、2003、2004)。

　　4.肉瘤變 多見于年齡較大婦女，在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者應考慮有肉瘤變可能。

　　5.鈣化 多見于蒂部細小、血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。

　　(四)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀 不明顯，僅于盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關系密切(2003)，與肌瘤大小、數(shù)目多少關系不大。主要有：

　　(1)經(jīng)量增多及經(jīng)期延長。月經(jīng)改變、周期正常或縮短，可有不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液(2003)。

　　(2)下腹包塊。較大時可觸及，位于下腹正中、實性、不活動、無壓痛的包塊，漿膜下肌瘤更容易觸及。

　　(3)白帶增多。肌瘤發(fā)生壞死、潰瘍、感染時，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液等。

　　(4)壓迫癥狀。尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、便秘、下腹墜脹。

　　(5)其他。腰酸、下腹墜脹、不孕或流產(chǎn)、繼發(fā)性貧血等。

　　2.體征 肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物;婦科檢查時，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規(guī)則、單個或多個結(jié)節(jié)狀突起(2006);漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動;黏膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。

　　(五)診斷與鑒別診斷

　　診斷根據(jù)病史、癥狀和體征、B超檢查。

　　子宮肌瘤需與妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌病及腺肌瘤、盆腔炎性塊物、子宮畸形鑒別。

　　(六)處理

　　1.隨訪觀察 每3～6、個月1次。

　　2.藥物治療 適用于增大子宮在2個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術者。

　　(1)促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)：適用于采用大劑量連續(xù)或長期非脈沖式給藥。應用指征：縮小肌瘤以利于妊娠;術前治療控制癥狀、糾正貧血;術前應用以降低手術難度;近絕經(jīng)期患者，提前過渡到自然絕經(jīng)，避免手查。

　　(2)其他藥物：米非司酮，作為術前用藥或提前絕經(jīng)治療，不宜長期使用;丙酸睪酮治療子宮肌瘤的每月總量不應超過300mg(2007)。

　　(3)手術治療：適應證有子宮≥2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者;嚴重腹痛，性交痛;一有膀胱、直腸壓迫癥狀;能確定肌瘤是不孕或反復流產(chǎn)的唯一原因者;生長快，有惡變煮(2008)。術式有：

　　①肌瘤切除術，適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。

　　②子宮切除術，肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術或子宮全切臉盔。50歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢。

　　(七)子宮肌瘤合并妊娠

　　黏膜下肌瘤可影響受精卵著床導致早期流產(chǎn)，肌壁間肌瘤過大因機械壓迫，宮腔變形或內(nèi)膜供血不足也可導致流產(chǎn);妊娠后期胎位異常、胎盤低置或前置、產(chǎn)道梗阻時需行剖宮產(chǎn)術;若肌瘤阻礙胎兒下降可做剖宮產(chǎn)，預防產(chǎn)后流血;妊娠及產(chǎn)褥期間易發(fā)生紅色變性，一采用保守治療，對癥處理后多能自行緩解 (2007)。

　　四、子宮內(nèi)膜癌

　　(一)病因

　　1.雌激素長期持續(xù)增高

　　(1)內(nèi)源性雌激素：無排卵性功血、多囊卵巢綜合征、功能性卵巢瘤等合并存在。

　　(2)外源性雌激素：是指使用雌激素替代療法時使用的雌激素。隨著使用劑量增加和使用時間延長，危險性增加。

　　2.常伴有子宮內(nèi)膜增生過長

　　3.體質(zhì)因素 肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)是內(nèi)膜癌的高危因素，為宮體癌綜合征，內(nèi)膜癌患者絕經(jīng)年齡平均晚6年(2005、2006)。

　　4.遺傳因素 有家庭內(nèi)膜癌、乳腺癌、結(jié)腸癌史。

　　(二)病理

　　1.巨檢 各種類型的內(nèi)膜癌大體表現(xiàn)相同。①局灶型：多見于宮底和宮角，浸潤肌層。②彌散型：面積廣泛，少有肌層浸潤。

　　2.鏡檢及病理類型

　　(1)內(nèi)膜樣腺癌：最多見，占80%～90%，l級(高度分化癌)常局限于子宮內(nèi)膜，Ⅱ級(中度分化癌)分化稍差，腺體輪廓欠清晰，部分為實性癌塊，Ⅲ級(低度分化或未分化癌)分化極差，腺體結(jié)構(gòu)消失，實性癌塊為主(2001、2008)。

　　(2)腺癌伴鱗狀上皮分化：腺癌中含成團分化良好的良性鱗狀上皮者為腺角化癌(腺棘皮癌)，伴鱗癌者稱鱗腺癌。

　　(3)漿液性腺癌：占1%～9%，惡性程度高，容易有深肌層侵犯、腹腔和遠處播散，預后極差。

　　(4)透明細胞癌：管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯透明的鞋釘狀細胞。

　　(三)轉(zhuǎn)移途徑

　　直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移，晚期有血行轉(zhuǎn)移。

　　(四)分期

　　子宮內(nèi)膜癌分期(FIG0分期) 見表11-5

　　表11-5 子宮內(nèi)膜癌的FIG0分期

　　0期 原位癌(浸潤前癌)，病變局限于上皮

　?、衿?局限在子宮體

　?、馎 僅累及內(nèi)膜層

　　ⅠB 侵犯肌層<1/2

　?、馛 侵犯肌層>1/2

　　Ⅱ期 累及宮頸，但未超越子宮

　　ⅡA 累及宮頸腺體(2005)

　?、駼 累及宮頸間質(zhì)(2002)

　　Ⅲ期 累及附件，陰道及局部淋巴結(jié)

　?、驛 累及漿膜、附件

　　ⅢB 累及陰道(2006)

　?、驝 累及盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈淋巴結(jié)

　　Ⅳ期 累及膀胱、直腸或遠處轉(zhuǎn)移

　　ⅣA 累及直腸和膀胱

　?、鬊 遠處轉(zhuǎn)移

　　(五)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀 早期不明顯，以后逐漸出現(xiàn)以下癥狀。

　　(1)膽道流血：絕經(jīng)卮陰道流血(主要表現(xiàn))、圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂、青年女性月經(jīng)過多或紊亂(2001、2002、2005、2006、2008)。

　　(2)陰道流液：血性或漿液性，有惡臭，由于腫瘤滲出或壞死感染。

　　(3)下腹疼痛 腫瘤累及子宮峽部、宮頸內(nèi)口!宮腔積液或積膿時發(fā)生。

　　2.體征 早期婦科檢查可無明顯異常，晚期可有子宮明顯增大、軟，可合并宮腔積液或積膿。晚期子宮固定或盆腔捫及不規(guī)則腫塊(2001、2002、2005、2006、2008)。

　　(六)診斷

　　1.病史及臨床表現(xiàn) 可疑為子宮內(nèi)膜癌，需進行進一步檢查。

　　2.B超檢查 極早期時見子宮正常大，僅見宮腔線紊亂、中斷;典型內(nèi)膜癌聲像圖為子宮增大或絕經(jīng)后子宮相對增大，宮腔內(nèi)見實質(zhì)不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時見肌層內(nèi)不趣則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可做出肌層浸潤程度的診斷(2001、2002、2005、2006、2008、2009)。

　　3.分段刮宮 確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法(2001～2008)。

　　4.宮腔鏡檢查 可直視宮腔，若有癌灶生長，能直接觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并可取活組織送病理檢查。

　　5.其他

　　(1)宮頸管搔刮及子宮內(nèi)膜活檢：可協(xié)助診斷有無宮頸癌。

　　(2)細胞學檢查：準確率達90%，此法作為篩查，最后確診仍須根據(jù)病理檢查結(jié)果。

　　(3)CAl25、MRl、CT、淋巴造影等檢查。

　　(七)鑒別診斷

　　應與引起陰道流血的疾病鑒別。

　　(八)治療

　　1.手術治療 為首選的治療方法，尤其對早期病例。I期患者應行擴大(筋膜外)全子宮切險查壁雙側(cè)附件切除術;Ⅱ期應行廣泛子宮切除術及雙側(cè)盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(2000，2005～2008)。

　　2.手術加放射治療 l期患者腹水中找到癌細胞或深肌層已有癌浸潤，淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移，手術后均需加用放射治療。Ⅱ、Ⅲ期患者根據(jù)病灶大小，可在術前加用腔內(nèi)照射放療結(jié)束后1～2周進行手術。生毖h照射結(jié)束4周后進行手術。

　　3.放射治療 腺癌雖對放射線不敏感，但在老年或有嚴重合并癥不能耐受手術與Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手術者均可考慮放射治療，仍有一定效果。放療應包括腔內(nèi)照射及體外照射。

　　4.孕激素治療 對晚期或復發(fā)癌患者、不能手術切除或年輕、早期、要求保留生育功能者，均可考慮孕激素治療，用藥劑量要大，對分化好、生長緩慢、雌孕激素受體含量高的內(nèi)膜癌，孕酮治療效果較好(2007)。

　　5.化療 晚期不能手術或治療后復發(fā)者可考慮使用化療，常用的化療藥物有多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶(5-FU)、環(huán)磷酰胺(CTX)、絲裂霉素(MMC)等。

　　五、卵巢腫瘤

　　(一)組織學分類及分級

　　1.分類 上皮性腫瘤、生殖細胞腫瘤、性索問質(zhì)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤。

　　2.分級 WH0組織學分級標準如下。①分化1級：高度分業(yè);②分化2級：中度分化;③分化3級：低度分化。

　　(二)卵巢惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑

　　直接蔓延、腹腔種植、淋巴道轉(zhuǎn)移。

　　(三)卵巢惡性腫瘤臨床分期

　　1期：病變局限于卵巢。

　　I a：一側(cè)、包膜完整、表面無瘤、腹腔沖洗液(一)。

　　I b：兩側(cè)、包膜完整、表面無瘤、腹腔沖洗液(一)。

　　I c：不論單雙側(cè)，只要包膜破裂或表面有瘤或腹腔沖洗液(+)。

　?、蚱冢撼霈F(xiàn)盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。

　　II a：累及子宮或輸卵管、腹腔沖洗液(一)。

　　IIb：累及子宮和輸卵管以外的盆腔臟器、腹腔沖洗液(一)。

　　1I c：不論累及哪個盆內(nèi)臟器，只要求腹腔沖洗液(+)。

　　Ⅲ期：鏡檢證實的盆腔外的腹膜轉(zhuǎn)移或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　IUa：盆外腹膜鏡下轉(zhuǎn)移、LN陰性。

　　Ⅲb：盆外腹膜轉(zhuǎn)移<2cm、LN陰性。

　　111C：盆外腹膜轉(zhuǎn)移>2cm或腹膜后區(qū)域淋巴結(jié)陽性。

　　Ⅳ期：遠處轉(zhuǎn)移(胸腔積液有癌細胞、肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移)。

　　(四)臨床表現(xiàn)

　　1.良性腫瘤 腹脹、腹部捫及邊界清晰的腫塊、壓迫癥狀(尿頻、便秘、氣短);婦科查體捫及子宮一側(cè)或兩側(cè)球形、囊性、光滑、活動、無粘連的腫物。

　　2.惡性腫瘤 腹脹、腹部腫塊、腹水;浸潤癥狀(腹痛、腰痛、下肢痛);壓迫癥狀(下肢水腫);惡病質(zhì);婦科檢查在后穹窿捫及硬結(jié)節(jié)，多為雙側(cè)、實性或半實性、凹凸不平不活動，腹水(+)。

　　(五)診斷與鑒別診斷

　　1.診斷 卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，根據(jù)患者年齡、病史特點及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良惡性做出估計，同時還可以結(jié)合以下輔助檢查。

　　(1)B超：能檢測盆腔腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，對腫塊來源做出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)。

　　(2)腫瘤標志物：CAl25>35為異常，多見于卵巢上皮性癌(2009);AFP對卵巢內(nèi)胚竇瘤

　　有特異性價值(2002、2004、2009);HCG對原發(fā)性卵巢絨癌、生殖細胞腫瘤有特異性;CEA提示消化道腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移，如卵巢黏液性腫瘤;雌垂照、顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產(chǎn)生水平較高(2001)。

　　(3)腹腔鏡：可活檢、吸取腹水查瘤細胞。

　　2.鑒別診斷

　　(1)卵巢良性腫瘤的鑒別診斷：卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、妊娠子宮、腹水。

　　(2)卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔結(jié)締組織炎、結(jié)核性腹膜炎、生殖道以外的腫瘤、轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。

　　(六)良、惡性卵巢腫瘤鑒別間表11-6

　　表11-6 良、惡性卵巢腫瘤的鑒別

　　鑒別內(nèi)容 良性腫瘤 惡性腫瘤

　　年齡 20～50歲 <20歲或>50歲

　　病程 長 短

　　包塊特點 單側(cè)多、囊性、 雙側(cè)多、實性或囊實性、不規(guī)則、固定、后穹窿實

性結(jié)節(jié)

　　腹水 無 血性腹水

　　一般狀況 好 惡病質(zhì)

　　BUS 邊界清晰、液性 界限不清、暗區(qū)內(nèi)雜亂光團

　　暗區(qū)、有隔

　　CA125(>50歲) <35 >35

　　(七)并發(fā)癥

　　(1)蒂扭轉(zhuǎn)：常見的婦科急腹癥。多發(fā)生于中等大、瘤蒂長、活動度大的囊腫。其典型癥狀一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐。婦科檢查腫塊張力較大，有壓痛(2003)。

　　(2)破裂。

　　(3)感染。

　　(4)惡變。

　　(八)治療

　　1.良性腫瘤 手術。

　　2.交界性腫瘤 手術。

　　3.惡性腫瘤 治療原則是以手術為主，加用化療、放療的綜合治療(2000)。

　　(1)手術：I a、I b期應做全子宮及雙側(cè)附件切除術。ⅠC期及其以上同時行大網(wǎng)膜切除術。

　　(2)化學藥物治療。

　　(3)放射治療：無性細胞瘤對放療最敏感(2001)，顆粒細胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無性細胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。

　　(九)隨訪與監(jiān)測

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.與婦女宮頸癌發(fā)生密切相關的病毒是(C)

　　A.乙型肝炎病毒(HBV)

　　B.人單純皰疹病毒(HSV)

　　C.人乳頭瘤病毒(HPV)

　　D.人巨細胞病毒(HCMV)

　　E.人免疫缺陷病毒(HIV)

　　2.宮頸癌最常見的病理類型是(E)

　　A.鱗腺癌

　　B.腺癌

　　C.惡性腺癌

　　D.黏液腺癌

　　E.鱗狀細胞癌

　　3.普查宮頸癌時最有實用價值的檢查方法是(D)

　　A.陰道鏡檢查

　　B.婦科三合診檢查

　　C.宮頸碘試驗

　　D.宮頸刮片細胞學檢查

　　E.宮頸活組織檢查

　　4.確診宮頸癌依靠(E)

　　A.臨床表現(xiàn)

　　B.宮頸刮片細胞學檢查

　　C.陰道鏡檢查

　　D.高危型人類乳頭狀瘤病毒檢測

　　E.宮頸活組織病理學檢查

　　5.最常見的子宮肌瘤類型是(A)

　　A.肌壁間肌瘤

　　B.漿膜下肌瘤

　　C.黏膜下肌瘤

　　D.宮頸肌瘤

　　E.闊韌帶肌瘤

　　6.在妊娠期間子宮肌瘤容易發(fā)生的變性是(C)

　　A.玻璃樣變

　　B.囊性變

　　C.紅色變

　　D.肉瘤變

　　E.鈣化

　　7.子宮肌瘤患者與，臨床癥狀輕重關系密切的是(C)

　　A.肌瘤大小

　　B.肌瘤數(shù)目

　　C.肌瘤生長部位

　　D.肌瘤與肌壁關系

　　E.肌瘤有無變性

　　8.子宮內(nèi)膜癌的最常見病理組織學類型(B)

　　A.黏液性腺癌

　　B.內(nèi)膜樣腺癌

　　C.漿液性腺癌

　　D.透明細胞癌

　　E.未分化癌

　　9.按現(xiàn)行(FIG0，1988)的子宮內(nèi)膜癌手術分期標準，ⅡB期是(C)

　　A.侵犯肌層>1/2

　　B.累及宮頸黏膜腺體

　　C.侵犯宮頸間質(zhì)

　　D.侵犯子宮漿膜層

　　E.盆腔淋巴結(jié)或陰道轉(zhuǎn)移

　　10.診斷子宮內(nèi)膜癌最可靠的方法是(D)

　　A.細胞學檢查

　　B.B超檢查

　　C.子宮鏡檢查

　　D.分段診刮

　　E.淋巴造影

　　11.孕激素治療不適用于(E)

　　A.不能手術治療的子宮內(nèi)膜癌

　　B.晚期子宮內(nèi)膜癌

　　c.復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌

　　D，早期、要求保留生育能力的子宮內(nèi)膜癌

　　E.早期子宮內(nèi)膜癌

　　12.子宮內(nèi)膜癌首選治療方法是(D)

　　A.激素治療

　　B.放射治療

　　C.化學治療

　　D.手術治療

　　E.中藥治療

　　13.最常見于幼女和少女的卵巢腫瘤是(B)

　　A.黏液性囊腺瘤

　　B.內(nèi)胚竇瘤

　　C.纖維瘤

　　D.顆粒細胞瘤

　　E.漿液性囊腺瘤

　　14.對放射治療最敏感的卵巢惡性腫瘤是(D)

　　A.未成熟型畸胎瘤

　　B.漿液性囊腺癌

　　C.顆粒細胞瘤

　　D.無性細胞瘤

　　E.黏液性囊腺癌

　　15.女性，l6歲。腹部叩診移動性濁音(+)。肛診左附件區(qū)觸及新生兒頭大實性腫物。血清甲胎蛋白值>400μg/L。本例卵巢腫瘤應診斷為(B)

　　A.未成熟畸胎瘤

　　B.內(nèi)胚竇瘤

　　C.卵泡膜細胞瘤

　　D.顆粒細胞瘤

　　E.纖維瘤伴胸腔積液、腹水

　　16.58歲，女性。絕經(jīng)8年，不規(guī)則陰道流血2周，5年前普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，高血壓l0余年治療中。查體肥胖。婦檢：子宮如妊娠8周，稍軟，輕壓痛。宮頸輕度糜爛，B型超聲顯示子宮燈膜厚而不規(guī)則。最可能的診斷是(B)

　　A.黏膜下肌瘤

　　B.子宮內(nèi)膜癌

　　C.宮頸癌

　　D.子宮肉瘤

　　E.子宮內(nèi)膜息肉

　　17.女性，35歲。5年前出現(xiàn)痛經(jīng)并逐漸加重，經(jīng)量較多。婦科檢查子宮如60d妊娠大小，質(zhì)韌，觸痛明顯，活動好，盆底無觸痛結(jié)節(jié)?？紤]診斷為(A)

　　A.子宮肌瘤

　　B.子宮肉瘤

　　C.子宮內(nèi)膜癌

　　D.子宮腺肌病

　　E.子宮內(nèi)膜異位癥

　　(18～19題共用題干)

　　18歲女孩，2h前左下腹部劇烈疼痛，惡心嘔吐2次，體溫37.5℃。肛查子宮右側(cè)觸及活動良好、觸痛明顯、手拳大腫物。

　　18.本例最可能的診斷是(E)

　　A.盆腔炎性包塊

　　B.輸卵管結(jié)核

　　C.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂

　　D.子宮漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)

　　E.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)

　　19.本例應采取的處理措施是(E)

　　A.給予抗生素、止痛藥，觀察病情進展

　　B.抗結(jié)核藥物治療

　　C.進行腹部穿刺明確診斷

　　D.進行腹腔鏡檢查明確診斷

　　E.行剖腹探查

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