2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試輔導(dǎo)：肺炎球菌性肺炎

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       二 肺炎球菌性肺炎

　?、?臨床表現(xiàn)急性病容，寒戰(zhàn)、高熱39~40℃、胸痛、咳嗽、痰中帶血、鐵銹色痰?？诮羌氨侵艹霈F(xiàn)單純性皰疹。病情嚴(yán)重者，紫紺、呼吸困難。有感染中毒癥者皮膚和粘膜有出血點(diǎn)、鞏膜黃染、甚至休克。炎癥累及膈胸膜出現(xiàn)上腹痛或急腹癥表現(xiàn)。

　　體檢：早期肺部體征僅有呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度扣濁，肺實(shí)變時(shí)心率快，扣診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音，消散期可聞及濕?音。嚴(yán)重者發(fā)生休克和急性呼吸窘迫綜合征。

　　㈡ 治療

　　1.抗菌藥物治療：首選青霉素G，對(duì)青霉素過(guò)敏者，可選用頭孢曲松，喹諾酮類(lèi)。

　　2.支持療法：休息、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持。

　　3.并發(fā)癥治療：經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如伴發(fā)胸腔積液應(yīng)酌情取胸液以確定其性質(zhì)，并發(fā)膿胸應(yīng)積極排膿引流。

　　1)補(bǔ)充血容量、擴(kuò)容。

　　2)心血管藥物

　　3)強(qiáng)有力的抗菌素

　　4)腎上腺皮質(zhì)激素

　　5)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

　　6)保護(hù)心、肝、腎功能

　　二 葡萄球菌性肺炎

　?、迮R床表現(xiàn)：起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳膿痰或膿血痰，嚴(yán)重者咳大量膿痰和咯血。體檢肺內(nèi)有濕?音，實(shí)變時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音。

　?、嬷委煟孩偾嗝顾?800~1000萬(wàn)U/d ②耐藥者選用苯唑西林鈉(新青霉素Ⅱ)6~12g/d③.耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)選萬(wàn)古霉素 1~2g/d ④體位引流。

　　三 肺炎克雷白桿菌性肺炎

　　㈠臨床表現(xiàn)：起病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、咳磚紅色膠凍樣痰是該病的特征。

　　體檢：急性病容，呼吸困難，紫紺，嚴(yán)重者全身衰竭，休克，黃疸。實(shí)變體征和濕?音。

　?、嬷委煟喊被擒疹?lèi)抗菌素，第一、二、三代頭孢霉素，廣譜青霉素，喹諾酮類(lèi)抗菌素。療程要長(zhǎng)：3~4周。支持療法：注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持。

　　四 肺炎軍團(tuán)菌性肺炎

　?、?臨床表現(xiàn)：起病多隱襲，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力。發(fā)生咽喉炎者表現(xiàn)為咽喉痛、聲音嘶啞，也可伴有肺外表現(xiàn)，如中耳炎、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎等。

　　體檢：肺部偶聞濕?音。

　?、嬷委煟菏走x紅霉素2.0g/d，療程2~3周。亦可選用多西環(huán)素 首次0.2g，而后0.1g 每12h 一次 ,也可選用喹諾酮類(lèi)。

　　五 肺炎支原體肺炎

　　有肺炎支原體引起的呼吸道感染，兒童多見(jiàn)，由咽充血 →支氣管炎 →間質(zhì)性肺炎。起病緩，半數(shù)以上無(wú)癥狀，乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、納差、肌痛。 X-Ray：肺部多形狀的浸潤(rùn)陰影，呈階段性分布，以肺下野多見(jiàn)，常經(jīng)3~4周后自行消散。冷凝集實(shí)驗(yàn)1：32 或逐漸升高有診斷意義。治療首選紅霉素，喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)也用于肺炎支原體肺炎的治療。

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