2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)講義：首次產(chǎn)前檢查

　　應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行較全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。

　　1.病史

　　(1)年齡：年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn);35歲以上的初孕婦容易并發(fā)子扒前期、產(chǎn)力異常等。

　　(2)職業(yè)：如接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測(cè)血常規(guī)及肝功能。

　　(3)推算預(yù)產(chǎn)期：推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經(jīng)第一日，應(yīng)由醫(yī)師為其換算成陽歷，再推算預(yù)產(chǎn)期。必須指出，實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期，可以相差1～2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無月經(jīng)來潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開始時(shí)間、手測(cè)子宮底高度、尺測(cè)子宮長度加以估計(jì)。

　　(4)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史：月經(jīng)周期延長者的預(yù)產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無產(chǎn)后出血史，了解新生兒出生時(shí)情況。

　　(5)既往史及手術(shù)史：著重了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術(shù)。

　　(6)本次妊娠過程了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

　　(7)家庭史：詢問家族有無高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

　　(8)配偶健康狀況。

　　2.全身檢查

　　3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門檢查。

　　(1)腹部檢查

　　視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。

　　觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無腹直肌分離，并注意羊水的多少及子宮肌的敏感程度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。

　　聽診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍右(左)下方;臀先露時(shí)，胎心音在臍右(左)上方;肩先露時(shí)，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。

　　(2)骨盆測(cè)量：包括骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量。

　　①骨盆外測(cè)量

　　髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。

　　髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測(cè)骨盆橫徑的長度。

　　粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值為28～31cm。此徑線可以間接推測(cè)中骨盆橫徑的長度。

　　骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于髂嵴后聯(lián)線中點(diǎn)下1.5cm。此徑線可以間接推測(cè)骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測(cè)量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，測(cè)得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測(cè)得的前臂下端的周徑)值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙生抱雙膝。測(cè)量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的拳頭測(cè)量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm即屬正常。此徑線直接測(cè)出骨盆出口橫徑的長度。若此徑值小于8cm時(shí)，應(yīng)測(cè)量出口后矢狀徑。

　　出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。

　　恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。

　?、诠桥鑳?nèi)測(cè)量

　　對(duì)角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm。若測(cè)量時(shí)，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對(duì)角徑值〉12.5cm。測(cè)量時(shí)期以妊娠24～36周、陰道較松軟時(shí)進(jìn)行為宜。

　　坐骨棘間徑：測(cè)量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。

　　坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(5.5～6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。

　　(3)陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診，均應(yīng)行雙合診已如前述.若于妊娠24周以后進(jìn)行首次檢查，應(yīng)同時(shí)測(cè)量對(duì)角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個(gè)月內(nèi)以及臨產(chǎn)后，則應(yīng)避免不必要的陰道檢查。

　　(4)肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可以結(jié)合肛診測(cè)得出口后矢狀徑。