張力性氣胸-臨床醫(yī)師實踐技能病史采集

【病例摘要】

男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載 。

查體：Bp 80/50mmHg,脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。 

【分析】

一、診斷及診斷依據(jù)（10分） 

（一）診斷 

1.張力性氣胸 

2.休克 

3.多根肋骨骨折 

（二）診斷依據(jù) 

1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯） 

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 

二、鑒別診斷（5分） 

1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等） 

2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等 

3.血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等） 

4.多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁，無反常呼吸等） 

三、進一步檢查（4分） 

1.立即胸穿，閉式引流 

2.胸片正側(cè)位 

3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等 

四、治療原則（3分） 

1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2 

2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查 

3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓