2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：病程記錄的書寫要求

　　病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。 

　　（一）病程記錄的完成時間

　　1.首次病程錄

　　急診危重病人及時完成，慢診病人24小時內(nèi)完成……

　　2.一般病程錄

　　病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。

　　（二）病程記錄內(nèi)容

　　1.首次病程錄

　　首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計(jì)劃（包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。危重?fù)尵炔∪藨?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱、簽名。

　　2.一般病程錄

　　（1）病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。

　?。?）及時、如實(shí)地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級”查房的情況。

　?。?）治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。

　?。?）診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。

　?。?）住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)。

　?。?）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期）。 

　?。?）對住院時間較長的病人，定期（1～2個月）做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計(jì)劃。

　　（三）病程記錄的分工及修改

　　首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須隨時檢查其正確性，并做必要的修改和補(bǔ)充。

　　（四）病程記錄書寫注意點(diǎn)

　?。?）病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見、診療計(jì)劃等，切忌“流水帳”。

　　（2）記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應(yīng)寫明上述人員的全名。