臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師復習資料：低血糖癥綜合分析

　　低血糖反應的診斷

　　低血糖是指血糖濃度低于一定水平而引起交感神經過度興奮和腦功能障礙。嚴重者可昏迷。早期及時補充葡萄糖可使之迅速緩解。延誤治療將出現(xiàn)不可逆的腦損傷甚至死亡。

　　患者先有饑餓感，乏力、四肢麻木，情緒不安，面色蒼白，頭暈，嘔吐，心慌，胸悶等。嚴重時，大汗淋漓，皮膚濕冷，吐字不清，注意力不集中，有時出抽搐，驚厥，不省人事，大小便失禁，昏迷等。

　　低血糖反應的癥狀一般出現(xiàn)得非?？欤赡苤粫霈F(xiàn)下列癥狀的1個或兩個。

　　頭暈、頭痛、心慌、手抖;過度饑餓感、出汗。面色蒼白、打冷戰(zhàn);行為改變或異常(如煩躁、哭喊、易怒、富有攻擊性;口唇麻木、針刺感;全身乏力、視物模糊。

　　嚴重者可能出現(xiàn)神志不清、全身抽搐、昏睡甚至昏迷，危及生命。

　　這些癥狀均表明血糖水平可能過低。雖然有些人即使血糖值降得很低也不會出現(xiàn)任何癥狀，或者血糖水平沒有低于50mg/dl(2.8mmol/L)就已經發(fā)生低血糖反應，但是由于低血糖發(fā)生迅速、無預兆性和對身體的極大危害性，必須立即進行治療。

　　低血糖的急救及預防

　　急救措施：

　　1、絕對臥床休息，迅速補充葡萄糖是決定預后的關鍵。及時補糖將使癥狀完全緩解;而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應強調在低血糖發(fā)作的當時，立即給予任何含糖較高的物質，如餅干、果汁等。重癥者應注意勿使食物吸入肺中嗆入氣管，以至引起吸入性肺炎或肺不張。

　　2、能自己進食的低血糖患者，飲食應低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要時午夜加飲糖料一次。

　　3、靜脈推注50%葡萄糖40～60ml是低血糖搶救最常用和有效的方法。若病情不嚴重，尚水造成嚴重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可立即清醒。

　　預防措施：

　　1、避免過度累及劇烈運動，按時一日三餐進食。

　　2、正在應用胰島素的患者，應嚴格計算好普通胰島素與長效胰島素的用量比例。嚴密觀察口服降糖藥的使用，發(fā)現(xiàn)低血糖反應時，及時調整。

　　3、如果發(fā)現(xiàn)白天尿量多，尿糖多時，夜間常發(fā)生低血糖時，應檢查注射部位是否吸收不良而引起，改變注射部位。

　　4、糖尿病人應隨身攜帶一些水果糖，餅干等食品。

　　糖尿病人低血糖發(fā)生的預防

　　糖尿病人發(fā)生低血糖反應的主要原因，是注射胰島素過多或口服降糖藥過量引起的。因此，病人必須掌握和熟悉這些藥物的特性和使用方法，了解容易發(fā)生低血糖的原因。低血糖的發(fā)生是可以預防的，具體措施是：

　　(1)合理使用胰島素。胰島素根據其作用時間長短，分為長效、中效和短效。胰島素劑量最好請醫(yī)生根據病情、食量協(xié)助合理調整。除劑量外，還要注意作用時間。使用普通胰島素，應在進食前15分鐘用藥，但最早不能超過食前30分鐘，否則可能發(fā)生低血糖。如使用中效或長效胰島素，則應請醫(yī)生注意胰島素的最強作用時間，不應放在夜間空腹時，否則可能發(fā)生夜間低血糖。如使用短效和中長效胰島素，更應注意二者的重疊作用的最強作用時間，不要在空腹或夜間，以免引起低血糖，注意清最高血糖，不能排除夜間低血糖。

　　(2)注射混合胰島素的病人，要特別注意按時吃晚飯及在晚睡前少量加餐，以防止夜間出現(xiàn)低血糖。容易在后半夜及清晨出現(xiàn)低血糖的病人，在晚睡前要多吃些主食或雞蛋、豆腐干等吸收緩慢的含蛋白質多的食物。

　　(3)作好病情觀察記錄，尿糖連續(xù)幾天陰性，要考慮酌情減少胰島素用量，并在胰島素作用最強時刻以前和活動多時及時加餐。

　　(4)勞動量增加或活動特別多時，要減少胰島素的用量或及時加餐?？诜笛撬幬锏牟∪?，也同樣要減少用量或及時加餐。

　　(5)經常注意飲食，要與胰島素的作用相呼應，特別注意觀察尿糖變化，在胰島素作用最強時刻以前，及時加餐。

　　(6)所有糖尿病人都要經常隨身攜帶一些水果糖、餅干，以便隨時糾正低血糖反應。

　　(7)向家屬和周圍的人群介紹有關糖尿病低血糖的一些知識，使他們對低血糖的癥狀和處理比較了解，以便低血糖時及時處理。

　　(8)口服降糖藥中，尤其優(yōu)降糖引起低血糖機會較多，應注意預防。應從小劑量開始，每天服1次，最多兩次，晚間藥量宜小。

　　(9)病人應隨身攜帶一張硬卡片，標明病人姓名、疾病診斷、病情說明、單位地址、家庭住址和電話號碼，以便發(fā)生低血糖時，人們可以根據卡片上的資料給予拾當處理。

　　低血糖的常見病因

　　多數(shù)情況下，腦組織依賴血漿葡萄糖作為它的代謝能源。血腦屏障保護腦組織，避免與血漿白蛋白結合的游離脂肪酸接觸，由于酮體轉運至腦組織太慢太少，明顯不能滿足腦的能量需求，除非正常空腹血漿酮體水平明顯升高。血糖在正常調節(jié)下維持一定水平，保證以足夠速率轉運至腦組織。

　　胰島素不參與調節(jié)腦組織對葡萄糖利用。中樞神經系統(tǒng)內調節(jié)中樞通過迅速增加腎上腺能神經系統(tǒng)功能，促進腎上腺素釋放來調節(jié)血糖水平，并對潛在缺糖作出有效反應。其他的神經內分泌反應包括促進生長激素和皮質醇分泌，抑制胰島素分泌。肝糖輸出增多，非神經組織對葡萄糖利用減少。低血糖急性反應期，腎上腺素能神經興奮和胰高血糖素起關鍵作用，而生長激素和皮質醇分泌反應較遲，作用較小，但這些激素長期缺乏可損害對低血糖的正常反向調節(jié)作用。如果出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)嚴重血糖缺乏，則高級中樞功能降低，以減少腦組織對能量需求。若意識喪失的低血糖病人未立即治療，可導致癲癇發(fā)作及不可逆的神經損傷。

　　胰高血糖素是α細胞分泌的一種肽類激素，在人類只存在于胰島組織。生理濃度的胰高血糖素僅在肝臟發(fā)揮作用，可迅速促進肝糖原分解，促進葡萄糖釋放入血。它亦可刺激糖原異生作用，激活長鏈脂肪酸進入線粒體的轉運系統(tǒng)，以進行氧化和生酮。罕見的個別嬰兒低血糖癥是由于相對胰高血糖素不足，伴有相對高胰島素血癥。

　　胰島素瘤：胰島細胞瘤或癌(胰島素瘤)并不常見，主要發(fā)生在成人，引起的饑餓性低血糖往往是可以治愈的。它可作為一個獨立疾病或作為多發(fā)性內分泌腺瘤(MEN綜合征)Ⅰ型的一部分。癌占胰島素瘤10%.胰島素瘤的低血糖源于胰島素分泌的調節(jié)障礙，在饑餓和鍛煉時出現(xiàn)臨床癥狀。雖然血漿胰島素絕對值不會明顯升高，但在低血糖和長期饑餓時血漿胰島素會不適當?shù)厣摺?/P>

　　胰島細胞增生癥：胰島細胞增生癥特點是胰管上皮胰島素分泌細胞出現(xiàn)彌漫性突起和這些細胞的胰腺微腺瘤，胰島細胞增生引起的饑餓性低血糖在嬰兒中是罕見的，在成人更為罕見。

　　生長抑素瘤：生長抑素瘤(somatostatinoma)系胰島D細胞瘤分泌大量生長抑素(ss)，從而抑制胰島素、胰高糖素、胃泌素、胰泌素以及其他一些胃腸多肽激素。80%為惡性，好發(fā)于45-70歲的年齡組。

　　間皮細胞瘤：巨大非胰島素分泌腫瘤，最常見是腹膜后或胸膜惡性間質瘤，可引起低血糖癥。這種腫瘤分泌異常的胰島素樣生長因子-Ⅱ(較大IGF-Ⅱ)，這類胰島素樣生長因子不與血漿蛋白結合，這樣升高的胰島素樣生長因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)便可通過胰島素樣生長因子-Ⅰ受體(IGF-Ⅰ受體)或胰島素受體引起低血糖效應。當腫瘤完全或部分切除后，低血糖癥好轉;當腫瘤重新生長，低血糖癥可能復發(fā)。

　　低血糖癥治療方法

　　1、糾正低血糖：在發(fā)作期病情較輕者，可給予糖類飲食(如糖水、糖果或糖粥等);病情重者，可采取靜脈注射或滴注葡萄糖溶液，昏迷病人可同時給予氫化可的松靜脈滴注。

　　2、病因治療：

　　(1)對器質性低血糖癥應針對不同病因治療，如胰島素所致應予手術切除，對不能切除的胰島B細胞瘤，可試用鏈脲酶素;因嚴重肝病引起的，應積極治療肝病;因內分泌功能減退而引起的，可給予激素補充治療。

　　(2)對功能性低血糖癥，要避免各種誘發(fā)因素，防止精神刺激，且要合理調節(jié)飲食，必要時輔以少量安慰劑、鎮(zhèn)靜劑。

　　(3)對因胃大部切除術后引起的低血糖癥，可用高蛋白、低糖和少量多次較干的飲食。

　　低血糖癥的診療規(guī)范

　　【 病史采集 】

　　1.低血糖癥狀：交感神經過度興奮而致饑餓感、惡心嘔吐、心悸、出冷汗、手足震顫，嚴重者可出現(xiàn)神經精神癥狀(頭痛、頭暈、反應遲鈍、精神異常、抽搐、大小便失禁、昏迷);

　　2.低血糖癥發(fā)作特點：空腹抑或餐后出現(xiàn)癥狀，進食能否緩解，發(fā)作時間、程度、緩解情況;

　　3.有無誘因：劇烈運動、長期饑餓、腹瀉、大量飲酒;

　　4.特殊用藥史：降糖藥、水楊酸等;

　　5.重癥肝病史、腎衰及手術和某些內分泌疾病史：垂體前葉功能低下、腎上腺皮質功能低下、甲狀腺功能低下等;

　　6.有無上述疾病的癥狀：乏力、納差等;

　　7.有無血糖檢查結果;

　　8.體重有無變化。

　　【 體格檢查 】

　　1.生命體征;

　　2.可能病因及相應體征：皮膚、毛發(fā)、甲狀腺等異常變化。

　　【 輔助檢查 】

　　1.空腹血糖：<3.0mmol/L;

　　2.葡萄糖耐量試驗呈低血糖曲線;

　　3.血清胰島素及C肽測定：如為胰島素瘤所致，胰島素釋放指數(shù)>0.4(血漿胰島素μIU/ml/血漿葡萄糖mg/dl);

　　4.肝、腎功能，腎上腺皮質功能及甲狀腺功能測定;

　　5.腹部臟器B超檢查，胸部X線片。

　　【 診斷標準 】

　　1.低血糖診斷：

　　(1)空腹、運動致使低血糖癥狀發(fā)作;

　　(2)發(fā)作時血糖<2.8mmol/L;

　　(3)供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

　　2.病因診斷：

　　(1)胰島素瘤：胰島素釋放指數(shù)、胰腺B超、CT定位有助診斷。

　　(2)特發(fā)性功能性低血糖癥：

　　1)午餐后低血糖，可自我緩解，非進行性發(fā)展;

　　2)OGTT：服糖后2~4h血糖降至空腹水平;

　　3)能耐受72h禁食;

　　4)胰島素釋放指數(shù)正常。

　　【 鑒別診斷 】

　　1.癲癇：檢查血糖可區(qū)別。

　　2.腦血管意外：血糖可因應激而升高。

　　3.Ⅱ型糖尿病早期表現(xiàn)：常在下次進餐前出現(xiàn)低血糖，OGTT及IRT峰值延遲。

　　【 治療原則 】

　　1.病因治療：

　　(1)胰島素瘤：手術切除。

　　(2)醫(yī)源性低血糖：調整降糖藥。

　　(3)胃腸手術后反應性低血糖：少量多餐。

　　(4)其它內分泌疾病致低血糖：治療原發(fā)病，補充所缺激素。

　　(5)特發(fā)性低血糖： 高蛋白、脂肪攝入量，少量多餐，抗焦慮治療。

　　2.低血糖發(fā)作時治療：

　　(1)輕者立即進食含糖食物、飲料，不能口服者靜注 50%葡萄糖50ml;

　　(2)重者及昏迷者：立即注射50%葡萄糖50~100ml，同時予10%葡萄糖靜脈點滴，直至病人清醒，可自行進食。

　　3.因服用優(yōu)降糖所致低血糖者，需連續(xù)三天靜點5~10%葡萄糖直至血糖穩(wěn)定;

　　4.有垂體前葉、腎上腺皮質功能低下者，或低血糖持續(xù)嚴重，可予可的松100~300mg靜脈滴入。

　　【 療效及出院標準 】

　　1.臨床治愈：去除病因，血糖穩(wěn)定在正常者。

　　2.好轉：血糖暫時穩(wěn)定，病因未除。

　　3.臨床治愈或好轉，病情穩(wěn)定者可出院。