2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要點---蛇咬傷的診斷要點及藥物治療

　　[導讀] 蛇咬傷是指被通過蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一個傷口。毒蛇咬傷在傷處可留一對較深的齒痕，蛇毒進入組織，并進入淋巴和血流，可引起嚴重的中毒，必須急救治療。

　　【診斷要點】

　　1.有被毒蛇咬傷史，傷處可見一對較深而粗的毒牙痕。

　　2.可有局部和全身中毒表現(xiàn)。全身臨床表現(xiàn)歸納為以下三類：

　　(1)神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn)：傷口局部出現(xiàn)麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。約在傷后半小時后，自覺頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。重者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復視。最后可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及休克，致使機體缺氧、發(fā)紺、全身癱瘓。

　　(2)血液毒致傷的表現(xiàn)：咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側(cè)發(fā)展，傷口劇痛，流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水皰或血皰，皮下淤斑，組織壞死。嚴重時全身廣泛性出血，如結(jié)膜下淤血、鼻出血、嘔血、咯血及尿血等。

　　(3)混合毒致傷的表現(xiàn)：兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀。從局部傷口看類似血液毒致傷，如局部紅腫、淤斑、血皰、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。從全身來看，又類似神經(jīng)毒致傷，死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。

　　【藥物治療】

　　1.毒蛇咬傷的傷口處理

　　(1)在現(xiàn)場立即用條帶綁緊咬傷處近側(cè)肢體，如足部咬傷者在踝部和小腿綁扎兩道，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度

　　(2)先用0.05%高錳酸鉀液或3%過氧化氫沖洗傷口;撥出殘留毒蛇牙;傷口較深者切開真皮層少許，或在腫脹處以三棱針平刺皮膚層，接著用撥罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。

　　2.特效解毒措施：注射抗蛇毒血清。

　　(1)用法：當蛇咬傷在蛇種明確診斷的情況下，應(yīng)首先使用單價抗蛇毒血清進行治療。在不能明確診斷時，如果本地區(qū)較大范圍內(nèi)僅有2種毒蛇，又無法確定蛇種的情況下，則應(yīng)用當?shù)厣叻N的雙價抗蛇毒血清為宜。如果本地區(qū)有多種毒蛇，在蛇咬傷的蛇種無法確定的情況下，應(yīng)立即使用當?shù)厣叻N的多價抗蛇毒血清。用前須作過敏試驗，結(jié)果陽性應(yīng)用脫敏注射法。

　　(2)過敏試驗：取0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml 0.9%氯化鈉注射液，即20倍稀釋。在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml，經(jīng)20-30分鐘，注射部位皮丘在2cm以內(nèi)，且皮丘周圍無紅暈及蜘蛛足者為陰性，可直接注射。反應(yīng)陰性者方可使用。皮內(nèi)試驗陽性者如必須應(yīng)用時，應(yīng)按常規(guī)脫敏，并同時用異丙嗪和糖皮質(zhì)激素。

　　弱陽性者應(yīng)采取脫敏注射法，用氯化鈉注射液將抗蛇毒血清稀釋20倍。分數(shù)次皮下注射，每次觀察10-20分鐘。第一次注射0.4ml;如無反應(yīng)可酌情增加注射量。注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)者，即可作靜脈、皮下或肌內(nèi)注射。注射前將制品放在37℃水中加溫數(shù)分鐘。注射時速度應(yīng)慢，開始每分鐘不超過1ml，以后亦不宜超過4ml，注射時如有異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射。

　　(3)不良反應(yīng)

　　1)過敏性休克：參見“過敏性休克”部分的內(nèi)容;

　　2)血清?。褐饕Y狀及治療參見“犬(貓)咬傷”中相關(guān)內(nèi)容介紹。

　　3.合并感染可用抗菌藥物。

　　4.對各種器官功能不全或休克者，必須采取相應(yīng)的治療措施。

　　【注意事項】

　　治療過程中禁用中樞神經(jīng)抑制劑、肌肉松弛劑、腎上腺素和抗凝劑