2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試必備：葡萄球菌肺炎的臨床表現(xiàn)及治療

　　1.病原體

　　葡萄球菌肺炎為G+小球菌，在涂片上細菌常呈葡萄串狀排列。營養(yǎng)要求低。目前至少有32個種，臨床標本經常分離到的有金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus，簡稱金葡菌)、表皮葡萄球菌(S.epidermidis)和腐生葡萄球菌(S.sparophyticus)。按細菌產血漿凝固酶與否通常將葡萄球菌分為凝固酶陽性葡萄球菌(coagulase positive staphylococcus)和凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CONS)。前者不論是否產溶血素或金黃色素，如來自人類標本，皆可確定為金黃色葡萄球菌;后者包括除金葡菌以外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見，并具臨床意義。目前絕大多數(shù)金葡菌包括社區(qū)獲得性菌株因產青霉素酶而對青霉素耐藥。耐青霉素酶的新型青霉素甲氧西林和苯唑西林上市后很快也出現(xiàn)了甲氧西林耐藥金葡菌(methicillin-resistance staphylococcus aureus，MRSA)。

　　2.發(fā)病機制和病理

　　葡萄球菌的致病性與其產酶和毒素有關。當機體免疫防御機制受損時，一旦大量吸人定植于鼻咽部和口咽部的葡萄球菌，或者經呼吸道交叉污染葡萄球菌，便引起細菌在支氣管一肺部繁殖，產生炎癥壞死。此種原發(fā)吸人性感染是葡萄球菌肺炎的最常見感染途徑和臨床類型，其他尚有血源播散性，系繼發(fā)于葡萄球菌敗血癥，相對少見。肺炎病原體以金葡菌最常見，在免疫低下和機械通氣患者偶爾可見CoNS醫(yī)院獲得性肺炎。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　葡萄球菌肺炎起病急驟，病情發(fā)展迅速。寒戰(zhàn)、高熱(39～40℃)，呈稽留熱型，常有大汗淋漓。病初咳嗽多較輕微，以后出現(xiàn)粘稠黃膿痰或膿血痰。胸痛、呼吸困難和發(fā)紺亦較常見。全身毒血癥狀除高熱外，尚有精神萎靡，神志模糊、體質衰弱，脈搏速弱，常并發(fā)循環(huán)衰竭。并發(fā)膿胸或膿氣胸時胸痛、呼吸困難癥狀加重。病程早期可無胸部體征，常與嚴重中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行。隨著病變進展可聞及散在性濕?音，病變融合則有肺實變體征。并發(fā)膿胸或膿氣胸則有相應體征。

　　葡萄球菌肺炎的X線征象視類型不同而有所差異。吸人型早期僅有肺紋理增生或小片狀浸潤，病情迅速進展而出現(xiàn)葉段性浸潤，以兩下肺野多見。隨后病灶內壞死，并進一步發(fā)展為肺膿腫，見空腔和液平。由于小支氣管滲出液或膿液形成活瓣樣阻塞，導致局限性肺氣腫或囊腫樣空腔，稱為肺氣囊腫，其囊壁為炎性肉芽腫，外周尚有不張的肺組織。在X線上肺氣囊腫壁甚薄，或伴小液平，大小數(shù)目和分布變化很快，甚至一日數(shù)變。葡萄球菌的組織破壞力極強，肺炎極易合并膿胸或膿氣胸。血源性葡萄球菌肺炎顯示兩肺周邊部位多發(fā)性大小不等斑片狀或團塊樣陰影，類似轉移性腫瘤，隨病變發(fā)展，周圍出現(xiàn)肺氣囊腫，并迅速發(fā)展為肺膿腫。肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿(氣)胸是葡萄球菌尤其是金葡菌肺炎的四大X線特征，在不同類型和病期以不同的組合出現(xiàn)。

　　4.診斷根據(jù)

　　臨床表現(xiàn)和X線典型特征，合格痰標本或防污染標本或膿性胸液培養(yǎng)到葡萄球菌，即可確診?？忍禈吮净驒C械通氣患者氣管吸引物僅僅定性培養(yǎng)到葡萄球菌，如果X線上沒有壞死性肺炎表現(xiàn)，通常不能診斷葡萄球菌肺炎。

　　5.治療治療

　　應根據(jù)分離菌株對甲氧西林是否耐藥而定。MRSA可選擇甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林或雙氯西林、第1代頭孢菌素如頭孢唑啉。MSSA治療需使用糖肽類抗生素(萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧)，必要時聯(lián)合利福平或呋地西酸。近年來新型結構的抗感染化合物惡唑烷酮中的利奈唑胺亦被用于治療MRSA感染。