2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)：大腦鐮旁腦膜瘤

　　2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)：大腦鐮旁腦膜瘤治療前的注意事項(xiàng)

　　(一)治療

　　單側(cè)的鐮旁腦膜瘤手術(shù)切除可采用半坐位一側(cè)開顱。由于腫瘤深埋于大腦縱裂內(nèi)，腫瘤顯露比較困難，因此手術(shù)切口設(shè)計(jì)時(shí)一定要達(dá)中線，骨窗內(nèi)緣也要在中線上，但開顱時(shí)要注意保護(hù)上矢狀竇，硬膜切口也應(yīng)盡量達(dá)到矢狀竇邊緣并翻向中線。有時(shí)手術(shù)操作在大腦上靜脈之間，深入大腦縱裂內(nèi)進(jìn)行，原則上對(duì)大腦上靜脈應(yīng)盡量保留，但當(dāng)其影響腫瘤的顯露時(shí)，為避免過度牽拉腦組織，可以選擇1～2條次要的靜脈切斷，但中央溝靜脈絕不能切斷，以免影響皮質(zhì)中央?yún)^(qū)的靜脈回流，引發(fā)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

　　對(duì)于較小的腫瘤，可先找到腫瘤基底并切斷其血液供應(yīng)，然后分離瘤體與周圍腦組織的粘連，完整取出腫瘤后電灼位于大腦鐮上的基底。若腫瘤體積較大，則需先分離瘤體與周圍腦組織粘連，逐一電凝進(jìn)入瘤內(nèi)的血管，并從內(nèi)向外分塊切除腫瘤大部，再處理腫瘤基底?；讖V泛，瘤細(xì)胞在大腦鐮內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)繞腫瘤基底切開大腦鐮，將受累及的大腦鐮一并切除，以減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率。

　　對(duì)于雙側(cè)生長(zhǎng)的鐮旁腦膜瘤，手術(shù)可以從腫瘤較大的一側(cè)開顱，切口及骨窗均過中線，用吸收性明膠海綿(明膠海綿)及棉片保護(hù)上矢狀竇。先切除一側(cè)腫瘤，然后切開大腦鐮，暴露并切除對(duì)側(cè)腫瘤。若腫瘤兩側(cè)體積均比較大，手術(shù)也可采用雙側(cè)開顱，先切開一側(cè)硬膜，分塊切除一側(cè)腫瘤，再切開對(duì)側(cè)硬膜，分塊切除對(duì)側(cè)腫瘤，術(shù)中應(yīng)特別注意避免損傷矢狀竇，避免損傷滲入腫瘤供血的胼周動(dòng)脈和枕動(dòng)脈主干。應(yīng)徹底將腫瘤基底部位的大腦鐮切除，并注意處理大腦鐮切口處的出血，較粗大的血管需用銀夾夾閉。

　　無論是哪種開顱，對(duì)中央靜脈都應(yīng)加以保護(hù)，防止損傷造成術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)障礙。為此，可采用自中央靜脈或前或后方入路，避開中央靜脈，在手術(shù)顯微鏡下操作，可以達(dá)到保護(hù)中央靜脈的作用。

　　(二)預(yù)后

　　大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)效果很好，手術(shù)死亡率較低，國(guó)內(nèi)報(bào)道約0.4%.大腦鐮旁腦膜瘤全切術(shù)后復(fù)發(fā)率很低，尤其是連同受累及的大腦鐮一并切除以后，因此一般不主張術(shù)后放療或化療。

　　影響手術(shù)效果的主要原因是：術(shù)中因暴露腫瘤困難，強(qiáng)行牽拉而致腦皮質(zhì)或中央靜脈損傷，術(shù)后腦水腫。為避免術(shù)后肢體癱瘓，術(shù)中牽拉腦組織一定要輕柔。如確實(shí)暴露困難，可切除額或枕葉啞區(qū)腦組織，以利暴露腫瘤。