冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《心血管系統(tǒng)》考試筆記

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　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠狀動脈性心臟病或冠心病，有時又被稱為冠狀動脈病，或缺血性心臟病，指由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病。為動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。

　　冠狀動脈性心臟病或冠心病這一簡稱，目前雖被普遍應(yīng)用，但它未表達(dá)出動脈粥樣硬化這一病因，而有更廣泛的含義。因為是以導(dǎo)致心肌缺血缺氧的冠狀動脈病，除冠狀動脈粥樣硬化外，還有炎癥(風(fēng)濕性、梅毒性和血管閉塞性脈管炎等)痙攣、栓塞、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷和先天性畸形等多種，冠狀動脈性心臟病一詞事實上包括所有這些情況所引起的心臟病變。但由于絕大多數(shù)(95%——99%)由冠狀動脈粥樣硬化引起，因此用冠狀動脈性心臟病或冠心病一詞來代替冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，雖然不甚確切，在臨床上還是可行的。至于將冠狀動脈病或冠狀動脈粥樣硬化列為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的同義詞，其實也不確切。因為冠狀動脈雖然有病，雖然發(fā)生了粥樣硬化，但可能還未引起心肌缺血缺氧，或臨床上已顯示出冠狀動脈病變，但還沒有心肌缺血缺氧的證據(jù)時，只能認(rèn)為病人患了冠狀動脈病或冠狀動脈粥樣硬化，而不能認(rèn)為已患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。此外，缺血性心臟病一詞，其含義應(yīng)更為廣泛。

　　[病因和發(fā)病機(jī)理]

　　本病是動脈粥樣硬化所致，對冠狀動脈粥樣硬化來說，最重要的易患因素是高齡、男性、高脂血癥、高血壓、吸煙和糖尿病。冠狀動脈之所以易于發(fā)生粥樣硬化，可能是：①該動脈內(nèi)膜和部分中膜的血供由管腔直接供給，血中的氧和營養(yǎng)物質(zhì)直接透入內(nèi)膜和中膜，因而脂質(zhì)亦易于透入。②該動脈與主動脈的交角幾乎呈直角，其近端及主要分支的近端受到的血流沖擊力大，因而易受損傷。

　　近年來還發(fā)現(xiàn)血小板功能和本病發(fā)病密切相關(guān)。本病病人血小板功能多數(shù)亢進(jìn)，對各種致聚因素敏感，生存時間縮短，循環(huán)血液中血小板聚集率增加，發(fā)生釋放反應(yīng)，釋出β血小板球蛋白、血小板因子Ⅳ、血小板源生長因子、二磷酸腺苷、5-羥色胺、兒茶酚胺、凝血激酶、組胺、血栓烷A2等。這些物質(zhì)使更多血小板聚集，形成血栓;增加冠狀動脈的通透性;使冠狀血管痙攣，損傷血管壁;促使血管壁平滑肌細(xì)胞增生從而導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化。

　　[病理解剖和病理生理]

　　冠狀動脈有左右、兩支，開口分別在左、右主動脈竇。左冠狀動脈有1～3cm長的總干，然后分為前降支和回旋支。前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前2/3及心尖瓣前外乳頭肌和左心房;回旋支供血給左心房、左心室前臂上部、左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半部或全部和二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。右冠狀動脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右側(cè)或全部。這三支冠狀動脈之間有許多小分支互相吻合，連同左冠狀動脈的主干，合稱為冠狀動脈的四支。

　　粥樣硬化可累及四支中的一、二或三支，亦可四支冠狀動脈同時受累。其中以左前降支受累最為多見，病變也最重，然后依次為右冠狀動脈，左回旋支和左冠狀動脈主干。病變在血管近端較遠(yuǎn)端得，主支病變較邊緣分支重。粥樣斑塊多分布在血管分支的開口處，且常偏于血管的一側(cè)，呈新月形，其足以逐漸引起管腔狹窄或閉塞的病理解變化已在“動脈粥樣硬化”中闡述。

　　冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，將影響心肌的供血。心肌的需血和冠狀動脈的供血是矛盾對立統(tǒng)一的兩個方面。在正常情況下，通過神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，兩者保持著動態(tài)的平衡當(dāng)血管腔輕度狹窄時(<50%)，心肌的血供未受影響，病人無癥狀，各種心臟負(fù)荷試驗也未顯示出心肌缺血的表現(xiàn)，故雖有冠狀動脈粥樣硬化，還不能認(rèn)為已有冠心病。當(dāng)血管腔重度狹窄時(>50%～75%)，其對心肌血供的能力大減，心肌發(fā)生缺血，是為冠心病。冠狀動脈供血不足范圍的大小，取決于病變動脈支的大小和多少，其程度取決于管腔狹窄程度及病變發(fā)展速度。發(fā)展緩慢者，細(xì)小動脈吻合支由于代償性的血流量增大而逐漸增粗，增進(jìn)了側(cè)支循環(huán)，改善心肌血供，此時即使動脈病變?yōu)檩^嚴(yán)重，心肌損傷也不重;發(fā)展較快者，管腔迅速堵塞，心肌出現(xiàn)損傷、壞死;心肌長期血供不足，引起心肌萎縮、變性、纖維組織增生，心臟擴(kuò)大。

　　此外，粥樣硬化斑塊的出血或破裂，粥樣硬化的冠狀動脈(亦可無粥樣硬化病變)發(fā)生痙攣或病變動脈內(nèi)血栓形成，均可使動脈腔迅速嚴(yán)重地狹窄或堵塞，引起心肌急性缺血或壞死。

　　[臨床類型]

　　由于冠狀動脈病變的部位、范圍和程度的不同，本病有不同的臨床特點(diǎn)，一般可分為五型。

　　1、隱匿型或無癥狀性冠心病，無癥狀，但有心肌缺血的心電圖改變。心肌無組織形態(tài)改變。

　　2、心絞痛 有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足所引起。心肌多無組織形態(tài)改變。

　　3、心肌梗塞 癥狀嚴(yán)重，為冠狀動脈阻塞，心肌急性缺血性壞死所引起。

　　4、缺血性心肌病 長期心肌缺血所導(dǎo)致的心肌逐漸纖維化，過去稱為心肌纖維化或心肌硬化。表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和(或)心律失常。

　　5、猝死 突發(fā)心臟聚停而死亡，多為心臟局部發(fā)生電生理紊亂或起搏、傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙引起嚴(yán)重心律失常所致。

　　近年來有人提出急性冠狀動脈綜合征一詞，指由于冠狀動脈急性變化，血流突然減少，引起不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗塞或猝死。

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