2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第七章

　　病理學(xué)是2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試比較容易得分的科目。病理學(xué)作為基礎(chǔ)學(xué)科，最基本的內(nèi)容是考察的重點(diǎn)之一。下面環(huán)球網(wǎng)校分享“2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第七章消化系統(tǒng)疾病”，幫助大家爭(zhēng)取通過2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。

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　　第七章 消化系統(tǒng)疾病

　　胃炎(gastritis)

　　(一)急性胃炎

　　(二)慢性胃炎

　　病因：幽門螺桿菌感染、長(zhǎng)期慢性刺激、十二指腸液反流對(duì)胃粘膜屏障的破壞、自身免疫性損傷

　　消化性潰瘍病(peptic ulcer disease)

　　概念：以胃或十二指腸粘膜形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見病。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見。

　　病因：幽門螺桿菌的感染、粘膜抗消化能力降低、胃液的消化作用、神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)、遺傳因素

　　好發(fā)部位：多位于胃小彎側(cè)，愈近幽門愈多見，尤多見于胃竇部

　　病理變化：

　　1.肉眼觀：通常一個(gè)，直徑多在2cm以內(nèi)，圓形或橢圓形。潰瘍邊緣整齊，底部平坦、潔凈，深達(dá)肌層甚至漿膜層。粘膜皺襞向周圍呈放射狀排列。

　　2.鏡下觀：潰瘍底部由內(nèi)向外分為四層：炎性滲出層、壞死組織層、肉芽組織層、瘢痕層

　　注：十二指腸潰瘍與胃潰瘍病變相似，但十二指腸潰瘍多發(fā)生在球部的前壁或后壁，潰瘍一般較小，直徑常在1cm以內(nèi)，潰瘍較淺且易愈合。

　　結(jié)局：愈合

　　并發(fā)癥：出血(最常見)、穿孔、幽門狹窄、癌變

　　臨床病理聯(lián)系：

　　1.周期性上腹疼痛：胃液中的胃酸刺激潰瘍局部的神經(jīng)末梢或胃壁平滑肌痙攣

　　2.十二指腸潰瘍(半夜)疼痛：迷走神經(jīng)興奮性增高，刺激胃酸分泌增多

　　3.反酸、噯氣：胃幽門括約肌痙攣，胃逆蠕動(dòng)以及早期幽門狹窄，胃內(nèi)容物排空受阻，滯留在胃內(nèi)的食物發(fā)酵

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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格大綱—病理學(xué)

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　　闌尾炎(appendicitis)

　　病因：細(xì)菌感染(闌尾痙攣有利于細(xì)菌感染)，闌尾腔的阻塞(糞石、寄生蟲等造成機(jī)械性阻塞)

　　臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、嘔吐伴有體溫升高及末梢血中性粒細(xì)胞升高

　　(一)急性闌尾炎

　　1.急性闌尾炎的類型及其特點(diǎn)：

　　2.結(jié)局：大多數(shù)經(jīng)過外科治療，預(yù)后良好。少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)變?yōu)槁躁@尾炎。

　　3.并發(fā)癥：闌尾穿孔→急性彌漫性腹膜炎和闌尾周圍水腫;闌尾系膜靜脈的血栓性靜脈炎;細(xì)菌或脫落的含菌血栓循門靜脈入肝→肝膿腫;假粘液瘤。

　　(二)慢性闌尾炎：

　　病變：闌尾壁不同程度程度纖維化及慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)等

　　臨床表現(xiàn)：時(shí)有右下腹疼痛，可急性發(fā)作

　　食管癌(carcinoma of esophagus)和大腸癌(carcinoma of large intestine)

　　胃癌(carcinoma of stomach)

　　好發(fā)部位：胃竇部小彎側(cè)

　　病因：生活飲食習(xí)慣及環(huán)境因素、亞硝基化合物、幽門螺桿菌感染、慢性胃病

　　病理變化：

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　　擴(kuò)散：

　　1.直接蔓延：穿透漿膜后，向周圍組織和鄰近器官?gòu)V泛蔓延生長(zhǎng)，如肝臟、大網(wǎng)膜等

　　2.淋巴道轉(zhuǎn)移(主)：→局部淋巴結(jié)(幽門下胃小彎常見)→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、肝門或腸系膜根部淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管→左鎖骨上淋巴結(jié)(Virchow信號(hào)結(jié))

　　3.血道轉(zhuǎn)移：(晚期)轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦、骨等

　　4.種植性轉(zhuǎn)移：胃癌特別是胃粘液癌細(xì)胞浸潤(rùn)至胃漿膜表面時(shí)可脫落至腹腔，種植與腹腔及盆腔器官的漿膜上。

　　胃癌的組織發(fā)生：細(xì)胞來源：胃腺頸部和胃小凹底部的組織干細(xì)胞、腸上皮化生、非典型性增生

　　良、惡性潰瘍的大體形態(tài)比較

　　病毒性肝炎(viral hepatitis)

　　概念：由一組肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一種常見傳染病

　　病毒性肝炎的病因及其特點(diǎn)

　　注：[1]指HDV與HBV共同感染;[2]指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染HDV

　　基本病理變化：

　　(一)肝細(xì)胞變性壞死

　　1.肝細(xì)胞變性

　　(1)細(xì)胞水腫(最常見)：肝細(xì)胞明顯腫大，胞質(zhì)疏松化(胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀，半透明)→氣球樣變(細(xì)胞腫脹呈圓球形，胞質(zhì)幾乎完全透明)

　　(2)嗜酸性變(僅累及單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞，散在于肝小葉中)：肝細(xì)胞體積變小(胞質(zhì)水分脫失濃縮)，胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)，紅染，胞核色深。

　　2.肝細(xì)胞壞死

　　(1)嗜酸性壞死(單個(gè)肝細(xì)胞的凋亡)：嗜酸性變發(fā)展而來，形成嗜酸性小體(核濃縮消失，胞質(zhì)深紅色濃染，圓形小體)

　　(2)溶解性壞死：細(xì)胞水腫發(fā)展而來，可分為：

　　注：點(diǎn)狀壞死肝細(xì)胞能完全再生修復(fù)。

　　(二)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)：淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞呈散在性或灶狀浸潤(rùn)于肝小葉內(nèi)或匯管區(qū)

　　(三)肝細(xì)胞再生(壞死肝細(xì)胞周圍的肝細(xì)胞再生)

　　再生的肝細(xì)胞：體積較大，胞質(zhì)略呈嗜堿性，核大而深染，有時(shí)可見雙核。沿原有的網(wǎng)狀支架排列或呈團(tuán)塊狀排列(壞死嚴(yán)重，結(jié)節(jié)狀再生)

　　(四)間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生

　　1.間質(zhì)反應(yīng)性增生包括：(1)Kupffer細(xì)胞增生：可脫入竇腔，變?yōu)橛巫叩耐淌杉?xì)胞，參與炎細(xì)胞浸潤(rùn)

　　(2)間葉細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生：參與損傷的修復(fù)

　　2.小膽管增生：在匯管區(qū)或大片壞死灶內(nèi)

　　臨床病理類型：

　　² 普通型病毒性肝炎

　　(一)急性(普通型)肝炎

　　1.根據(jù)患者是否出現(xiàn)黃疸分為：

　　(1)無(wú)黃疸型：較多見，主要為乙肝，部分為丙肝;

　　(2)黃疸型：病變稍重，病程較短，多見于甲型、丁型和戊型肝炎

　　2.病理變化：

　　(1)肉眼觀：肝臟腫大，質(zhì)軟，表面光滑

　　(2)鏡下觀：

　　①肝細(xì)胞變性：以細(xì)胞水腫為主，表現(xiàn)為肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松淡染和氣球樣變→肝細(xì)胞體積增大，排列紊亂擁擠，肝竇受壓而變窄，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)淤膽現(xiàn)象

　?、诟渭?xì)胞壞死：輕微，肝小葉內(nèi)可見點(diǎn)狀壞死與嗜酸性小體，肝小葉與匯管區(qū)可見輕度炎細(xì)胞浸潤(rùn)。黃疸型壞死往往稍重，毛細(xì)膽管內(nèi)常有淤膽和膽栓形成

　　3.臨床病理聯(lián)系：肝區(qū)疼痛(彌漫性肝細(xì)胞腫大)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)升高(肝細(xì)胞變性)，肝功能異常，黃疸

　　4.結(jié)局：多數(shù)6個(gè)月內(nèi)治愈，但乙肝、丙肝恢復(fù)較慢，其中乙肝約5%～10%、丙肝約7%可轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住?/p>

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　　(二)慢性(普通型)肝炎

　　毛玻璃樣肝細(xì)胞：HE染色光鏡下，在HbsAg攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織可見部分肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒物質(zhì)，胞質(zhì)不透明似毛玻璃樣，故稱此種細(xì)胞為毛玻璃樣細(xì)胞。免疫組織化學(xué)和免疫熒光檢查HbsAg反應(yīng)陽(yáng)性。電鏡下見細(xì)胞質(zhì)滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)可見較多的HbsAg顆粒。

　　慢性(普通型)肝炎分型及其病變特點(diǎn)

　　² 重型病毒性肝炎

　　急性重型肝炎與亞急性重型肝炎的比較

　　注：[1]因此急性重型肝炎又稱為急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮

　　[2]肝細(xì)胞彌漫性大片壞死的表現(xiàn)：肝細(xì)胞壞死廣泛而嚴(yán)重，多從肝小葉中央開始并迅速向四周擴(kuò)展，僅小葉周邊部殘留少許變性的肝細(xì)胞，肝細(xì)胞索解離，肝細(xì)胞溶解

　　[3] 網(wǎng)狀支架因溶解壞死的肝細(xì)胞被清除而形成，數(shù)日后塌陷，殘留的肝細(xì)胞無(wú)明顯再生現(xiàn)象

　　[4] 亞急性重型肝炎大多數(shù)由急性重型肝炎遷延而來，少數(shù)由急性普通型肝炎惡化形成

　　急性重型肝炎的臨床病理聯(lián)系：肝細(xì)胞溶解壞死→肝細(xì)胞性黃疸(膽紅質(zhì)入血)、明顯的出血傾向(凝血因子合成障礙)、肝功能衰竭、肝性腦病(解毒功能障礙)、誘發(fā)腎衰竭/肝腎綜合征(膽紅素代謝障礙及血循環(huán)障礙等)

　　肝硬化(liver cirrhosis)

　　概念：由肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生三種基本病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行而導(dǎo)致的肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝臟疾病。

　　門脈性肝硬化(portal cirrhosis ，小結(jié)節(jié)型肝硬化)

　　病因：尚未完全清楚，常見的因素有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良和有毒物質(zhì)的損傷作用

　　病理變化：

　　1.肉眼觀：

　　(1)早期：肝體積正?；蛏栽龃螅亓吭黾?，質(zhì)地正?；蛏杂?

　　(2)晚期：肝體積明顯縮小，重量減輕，硬度增加，表面和切面呈彌漫全肝的小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小相仿，一般不超過1cm。肝被膜增厚。切面見有圓形或類圓形島嶼狀結(jié)構(gòu)，大小與結(jié)節(jié)一致，周圍有灰白色纖維組織條索或間隔包繞。

　　2.鏡下觀：

　　(1)正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被假小葉取代，也可見再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)(特點(diǎn)：肝細(xì)胞排列紊亂);

　　(2)包繞假小葉的纖維間隔寬窄比較一致，內(nèi)有少量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見小膽管增生。

　　假小葉：

　　1.概念：由廣泛增生的纖維組織分割原來的肝小葉并包繞成大小不等的圓形或類圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。

　　2.特點(diǎn)：假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞排列紊亂，可有變性，壞死及再生的肝細(xì)胞。中央靜脈常缺如，偏位或兩個(gè)以上。

　　臨床病理聯(lián)系：

　　(一)門脈高壓癥

　　臨床表現(xiàn)：慢性淤血性脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成、胃腸淤血、水腫

　　(二)肝功能障礙←肝實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期反復(fù)受損

　　癥狀及體征：蛋白質(zhì)合成障礙、出血傾向、膽色素代謝障礙、對(duì)激素的滅活作用減弱、肝性腦病(肝昏迷)

　　壞死后肝硬化(postnecrotic cirrhosis)

　　病因：病毒性肝炎、藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒

　　病理變化：

　　1.肉眼觀：肝臟體積縮小，變硬，以左葉為甚。肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)大小懸殊，切面纖維結(jié)締組織間隔寬且厚薄不均(與門脈性肝硬化不同之處)

　　2.鏡下觀：假小葉形態(tài)大小不一(半月形、地圖形、圓形或類圓形)，較大的假小葉內(nèi)有時(shí)可見數(shù)個(gè)完整的肝小葉，有時(shí)可見殘存的匯管區(qū)集中現(xiàn)象;假小葉內(nèi)肝細(xì)胞有不同程度的變性、壞死;纖維間隔較寬，其內(nèi)有多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生。

　　膽汁性肝硬化(biliary cirrhosis)

　　病理變化：

　　1.肉眼觀：肝臟縮小，質(zhì)中等硬度，表面較光滑呈細(xì)小結(jié)節(jié)或無(wú)明顯結(jié)節(jié)(相當(dāng)于不全分割型肝硬化)，顏色人呈深綠色或綠褐色

　　2.鏡下觀：

　　(1)原發(fā)性膽汁性肝硬化：早期小葉間膽管上皮細(xì)胞水腫、壞死，周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);晚期由小膽管破壞而致結(jié)締組織增生并伸入肝小葉內(nèi)，假小葉呈不完全分割型

　　(2)繼發(fā)性膽汁性肝硬化：肝細(xì)胞明顯淤膽而變性壞死，肝細(xì)胞網(wǎng)球或羽毛狀壞死(細(xì)胞腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀，核消失)，假小葉周圍結(jié)締組織的分割包繞不完全

　　原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver )

　　病因：病毒性肝炎、肝硬化、霉菌及其毒素

　　病理變化：1.肉眼觀：

　　(1)早期肝癌(小肝癌)：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑﹤3cm或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)合計(jì)最大直徑﹤3cm，多呈球形，邊界清楚，切面均勻一致，無(wú)出血及壞死。

　　(2)晚期肝癌：肝臟體積增大，重量顯著增加，分為三型：

　?、倬迚K型：腫瘤體積巨大，圓形，右葉多見。切面中心部常有出血、壞死。瘤體周圍常有衛(wèi)星狀癌結(jié)節(jié)。不合并或僅合并輕度肝硬化。

　　②多結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)散在，圓形或橢圓形，大小不等，如融合則形成較大結(jié)節(jié)。通常合并有肝硬化。

　?、蹚浡停喊┙M織彌散于肝內(nèi)，結(jié)節(jié)不明顯。常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上。

　　2.鏡下觀：

　　(1)肝細(xì)胞癌：發(fā)生于肝細(xì)胞，分化程度差異較大。分化較高者癌細(xì)胞排列成巢狀，血管多，間質(zhì)少。分化低者異型性明顯。

　　(2)膽管細(xì)胞癌：發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮。癌細(xì)胞呈腺管狀排列，間質(zhì)較多，一般不并發(fā)肝硬化。

　　(3)混合細(xì)胞型肝癌：癌組織中同時(shí)具有肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌兩種成分。

　　擴(kuò)散：

　　1.肝內(nèi)直接蔓延：在肝內(nèi)沿門靜脈分支播散、轉(zhuǎn)移，使肝內(nèi)出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié);

　　2.肝外轉(zhuǎn)移：通過淋巴道，轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)、上腹部淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié);

　　3.肝癌晚期轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、腦及腎等處;

　　4.種植性轉(zhuǎn)移：侵入到肝表面的癌細(xì)胞脫落。

　　例題：

　　1.慢性萎縮性胃炎的特征病變是

　　A. 粘膜腺體萎縮

　　B. 粘膜炎癥

　　C. 血清自身抗體陽(yáng)性

　　D. 腸上皮化生

　　E. 假幽門腺化生 ;

　　2.符合十二指腸潰瘍的描述是

　　A.多位于十二指腸降部

　　B.與胃酸分泌過高有關(guān)

　　C.易發(fā)生癌變

　　D.不易發(fā)生出血

　　E.不易發(fā)生穿孔 ;

　　3.不符合慢性胃潰瘍合并癥的是

　　A.穿孔

　　B.幽門狹窄

　　C.癌變

　　D.出血

　　E.粘膜萎縮 ;

　　參考答案

　　1 A 2 B 3 E

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