2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第四章

　　病理學(xué)是2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試比較容易得分的科目。病理學(xué)作為基礎(chǔ)學(xué)科，最基本的內(nèi)容是考察的重點(diǎn)之一。下面環(huán)球網(wǎng)校分享“2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第四章腫瘤”，幫助大家爭(zhēng)取通過(guò)2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。

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　　第四章 腫瘤

　　第一節(jié) 腫瘤的概念和基本形態(tài)

　　一、腫瘤的概念

　　腫瘤：是機(jī)體在各種致瘤因素長(zhǎng)期作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失掉了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致異常增生而形成的新生物。

　　腫瘤性增生與生理狀態(tài)或炎癥損傷修復(fù)時(shí)細(xì)胞增生有本質(zhì)的區(qū)別：腫瘤組織生長(zhǎng)旺盛，呈持續(xù)性、自主性生長(zhǎng)，與機(jī)體不協(xié)調(diào)，即使致瘤因素停止刺激，仍保持自主性生長(zhǎng)。

　　二、腫瘤的一般形態(tài)和結(jié)構(gòu)

　　(一)肉眼觀形態(tài)(大體形態(tài)各異，反映良惡性)

　　1、數(shù)目和大小

　　2、形狀

　　3、顏色

　　4、硬度

　　(二)組織結(jié)構(gòu)多樣、基本成分均分兩類

　　1、實(shí)質(zhì)(腫瘤細(xì)胞)：

　　(1)腫瘤的主要成分，大多一類，少數(shù)兩或三類

　　(2)決定該腫瘤的性質(zhì)，命名，生長(zhǎng)方式，形狀結(jié)構(gòu)

　　(3)按分化程度分高(良性)和低(惡性)

　　2、間質(zhì)(結(jié)締組織、血管、免疫細(xì)胞)

　　(1)結(jié)締組織、血管——支持和營(yíng)養(yǎng)腫瘤實(shí)質(zhì)(2)免疫細(xì)胞——淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、機(jī)體抗腫瘤反應(yīng)

　　(3)肌纖維母細(xì)胞——限制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散

　　第二節(jié) 腫瘤的特點(diǎn)

　　異型性、浸潤(rùn)和擴(kuò)散是腫瘤的重要特點(diǎn)

　　一、腫瘤的異型性

　　腫瘤的異型性(atypia)：腫瘤組織在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱異型性。反映了腫瘤組織的分化和成熟的程度。

　　異型性小——分化程度高，生物行為表現(xiàn)為良性過(guò)程。

　　異型性大——分化程度低，生物行為表現(xiàn)為惡性過(guò)程。

　　(一)腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性：失去了正常的排列和層次，結(jié)構(gòu)紊亂。

　　良性瘤：異型性不明顯

　　惡性瘤：異型性明顯

　　(二)腫瘤細(xì)胞的異型性：

　　良性瘤：異型性小

　　惡性瘤：異型性顯著表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：

　　1、瘤細(xì)胞的多形性：

　　2、核的多型性：

　　3、胞漿改變

　　第三節(jié) 腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散

　　一、腫瘤生長(zhǎng)的生物學(xué)：

　　1、腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)：

　　(1)腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間：多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞的倍增時(shí)間并不比正常細(xì)胞更快。

　　(2)生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)：腫瘤細(xì)胞處于增殖狀態(tài)的細(xì)胞的比例。

　　(3)腫瘤細(xì)胞的生成與丟失

　　2、腫瘤血管的形成：VEGF、b-FGF

　　3、腫瘤的演進(jìn)(progression)與異質(zhì)化(heterogeneity)

　　演進(jìn)：腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過(guò)程中，其侵襲性增加的現(xiàn)象。

　　具體可表現(xiàn)we：生長(zhǎng)速度突然加快，浸潤(rùn)周圍組織和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　二、腫瘤的生長(zhǎng)：

　　1、生長(zhǎng)速度：差異很大

　　2、生長(zhǎng)方式：

　　(1)膨脹性生長(zhǎng)：大多數(shù)良性腫瘤的生長(zhǎng)方式

　　(2)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式。浸潤(rùn)是轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)。

　　(3)外生性生長(zhǎng)：是良、惡性腫瘤共同具有的生長(zhǎng)方式。

　　三、腫瘤的擴(kuò)散：是一種惡性行為。

　　1、直接蔓延：腫瘤組織從原發(fā)灶沿組織間隙等部位直接侵入周圍組織和器官，并呈連續(xù)性生長(zhǎng)的過(guò)程。

　　局部浸潤(rùn)的步驟：

　　(1)癌細(xì)胞表面黏附分子減少，細(xì)胞彼此分離。

　　(2)癌細(xì)胞與基底膜的黏著增加。

　　(3)細(xì)胞外基質(zhì)在癌細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶的作用下降解。

　　(4)癌細(xì)胞借助阿米巴運(yùn)動(dòng)通過(guò)基底膜缺損處遷移。

　　2、轉(zhuǎn)移(metastasis)：腫瘤組織從原發(fā)灶侵入血管、淋巴管和體腔，被帶到它處繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同樣類型腫瘤的過(guò)程。

　　(1)淋巴道轉(zhuǎn)移：是癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，常先轉(zhuǎn)移到局部引流區(qū)的淋巴結(jié)，形成轉(zhuǎn)移瘤。一般按淋巴引流方向，一站一站轉(zhuǎn)移，最后可經(jīng)胸導(dǎo)管入血，繼發(fā)血道轉(zhuǎn)移。

　　(2)血道轉(zhuǎn)移：是肉瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，但癌也可以發(fā)生，血道轉(zhuǎn)移的運(yùn)行途徑，與血栓栓塞過(guò)程相似;以肺最常見(jiàn)、其次是肝臟。轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)特點(diǎn)是彌漫分布、大小較一致、邊界清楚的多發(fā)結(jié)節(jié)，且靠近器官表面。

　　腫瘤血道轉(zhuǎn)移的部位，受原發(fā)腫瘤部位和血循環(huán)途徑的影響。但是，某些腫瘤表現(xiàn)出對(duì)某些器官的親和性：

　　肺癌易轉(zhuǎn)移到腎上腺和腦;

　　甲狀腺癌、腎癌和前列腺癌易轉(zhuǎn)移到骨;

　　乳腺癌易轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨、卵巢和腎上腺。

　　(3)種植性轉(zhuǎn)移：體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面，瘤細(xì)胞脫落，種植在體腔內(nèi)各器官表面，繼續(xù)生長(zhǎng)形成多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤。(Krukenberg瘤不一定都是種植性轉(zhuǎn)移，也可通過(guò)淋巴道和血道轉(zhuǎn)移形成。)

　　3、惡性腫瘤的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移途徑

　　(1)局部浸潤(rùn)：分四步完成

　　(2)血行播散

　　(3)腫瘤轉(zhuǎn)移的分子遺傳學(xué)

　　四、腫瘤的分級(jí)與分期

　　●腫瘤的分級(jí)：病理上根據(jù)惡性腫瘤的分化程度、異型性、核分裂象的數(shù)目等對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行分級(jí)。I級(jí)為分化良好，屬低度惡性;II級(jí)為分化中等，屬中度惡性;III級(jí)為分化很差，屬高度惡性。

　　●腫瘤的分期：一般使用TNM分期系統(tǒng)。根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、浸潤(rùn)深度、范圍以及是否累及鄰近器官、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)血源性或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移確定腫瘤發(fā)展的程期或早晚。

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　　第四節(jié) 腫瘤對(duì)機(jī)體的影響

　　一、良性：

　　1、局部：壓迫，阻塞;出血，感染。

　　2、全身：激素

　　二、惡性：

　　1、局部：壓迫，阻塞;破壞組織結(jié)構(gòu)，潰瘍，穿孔;出血，感染;疼痛。

　　2、全身：激素影響，發(fā)熱，惡病質(zhì)。

　　第五節(jié) 良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別

　　一、分化程度：

　　1、良性：分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似。

　　2、惡性：分化差，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大。

　　二、核分裂：

　　1、良性：無(wú)或稀少，不見(jiàn)病理核分裂。

　　2、惡性：多見(jiàn)，并可見(jiàn)病理核分裂。

　　三、生長(zhǎng)速度：

　　1、良性：緩慢

　　2、惡性：較快

　　四、繼發(fā)性改變：

　　1、良性：較少發(fā)生壞死，出血

　　2、惡性：常發(fā)生壞死，出血，潰瘍形成等

　　五、生長(zhǎng)方式：

　　1、良性：膨脹性生長(zhǎng)和外生性生長(zhǎng)，常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿?dòng)

　　2、惡性：浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和外生性生長(zhǎng)，無(wú)包膜，一般與周圍組織分界不清楚，通常不能推動(dòng)

　　六、轉(zhuǎn)移：

　　1、良性：不轉(zhuǎn)移

　　2、惡性：可有轉(zhuǎn)移

　　七、復(fù)發(fā)：

　　1、良性：很少?gòu)?fù)發(fā)

　　2、惡性：較多復(fù)發(fā)

　　八、對(duì)機(jī)體影響：

　　1、良性：小，主要為局部壓迫或阻塞作用。

　　2、惡性：較大，除壓迫、阻塞外，還可以破壞組織引起出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì)。

　　第六節(jié) 腫瘤的命名與分類

　　一、良性腫瘤：

　　1、來(lái)源組織名稱+瘤

　　2、瘤形成特征+來(lái)源組織名稱+瘤

　　二、惡性腫瘤：

　　1、癌：上皮來(lái)源的惡性瘤

　　2、肉瘤：間葉組織來(lái)源的惡性瘤

　　三、特殊命名原則：

　　1、以人名命名的惡性瘤

　　2、腫瘤名稱前加“惡性”兩字

　　3、以母細(xì)胞命名的惡性瘤

　　第七節(jié) 常見(jiàn)腫瘤的舉例

　　一、上皮性腫瘤：

　　(一)良性：起源組織之后+瘤

　　1、乳頭狀瘤：見(jiàn)于鱗狀上皮、移行上皮等被覆的部位，稱為鱗狀上皮乳頭狀瘤，移行上皮乳頭狀瘤。

　　2、腺瘤：

　　(1)囊腺瘤：由于腺瘤的腺體分泌物淤積，腺腔逐漸擴(kuò)大并互相融合的結(jié)果。常發(fā)生于卵巢。

　　(2)管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤：多見(jiàn)于結(jié)腸、直腸粘膜。呈息肉狀。絨毛狀腺瘤惡變機(jī)率高。

　　(二)惡性：起源組織之后+癌

　　1、鱗癌：常發(fā)生在鱗狀上皮被覆的部位。有些部位和通過(guò)鱗狀上皮化生，在此基礎(chǔ)上發(fā)生鱗癌。大體上常呈菜花狀。鏡下，分化好的鱗癌可出現(xiàn)角化珠或癌珠，細(xì)胞間橋。

　　2、基底細(xì)胞癌：多見(jiàn)于老年人面部。生長(zhǎng)緩慢，表面常形成潰瘍，浸潤(rùn)破壞深層組織，但很少轉(zhuǎn)移，對(duì)放療敏感。

　　3、移行上皮癌：發(fā)生于膀胱、輸尿管或腎盂的移行上皮。分級(jí)越高，惡性越強(qiáng)。

　　4、腺癌：多見(jiàn)于胃腸、膽囊、子宮體等。癌細(xì)胞大小不等、形狀不一、排列不規(guī)則的腺結(jié)構(gòu)、核大小不一、核分裂象多見(jiàn)。

　　粘液癌：分泌大量粘液的腺癌，又稱為膠樣癌。常見(jiàn)于胃和大腸。

　　鏡下可見(jiàn)粘液池的形成。印戒細(xì)胞癌。

　　(三)癌前病變、非典型增生及原位癌：

　　1、癌前病變(precancerous lesions)：某些有惡變潛在可能的良性病變。

　　(1)粘膜白斑

　　(2)慢性宮頸炎及子宮頸糜爛

　　(3)纖維囊性乳腺病

　　(4)結(jié)直腸腺瘤性息肉

　　(5)慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍

　　(6)慢性潰瘍性結(jié)腸炎

　　(7)皮膚慢性潰瘍

　　(8)肝硬化

　　2、非典型增生(dysplasia，atypical hyperplasia)：指增生上皮呈現(xiàn)一定程度異型性，但不足以診斷為癌?？煞譃槿?jí)。

　　3、原位癌(carcinoma in situ)：粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重度不典型增生幾乎累及全層，但未穿過(guò)基底膜。

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　　二、間葉組織腫瘤

　　1、良性：纖維瘤(fibroma)、脂肪瘤(lipoma)、脈管瘤[血管瘤(hemangioma)、淋巴管瘤(lymphangioma)、平滑肌瘤(leiomyoma)、骨瘤(osteoma)、軟骨瘤(chondroma)

　　2、惡性：纖維肉瘤(fibrosarcoma)、惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma)、脂肪肉瘤(liposarcoma)、橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)、平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)、血管肉瘤(hemangiosarcoma)、骨肉瘤(osteosarcoma)、軟骨肉瘤(chondrosarcoma)

　　3、癌與肉瘤的鑒別

　　三、神經(jīng)外胚葉源性腫瘤：視網(wǎng)母細(xì)胞瘤(retinoblastoma)、皮膚色素痣(pigmented aevus)、黑色素瘤(melanoma)

　　四、多種組織構(gòu)成的腫瘤：

　　1、畸胎瘤(teratoma)：由來(lái)自三個(gè)胚層的各種組織混雜在一起構(gòu)成的腫瘤。

　　2、腎胚胎瘤(embryonic tumor of kidney)

　　3、癌肉瘤(carcinosarcoma)

　　第八節(jié) 腫瘤的病因與發(fā)病學(xué)

　　一、腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)：

　　(一)癌基因(oncogene)：是原癌基因由多種因素作用被激活而形成的具有潛在的轉(zhuǎn)化細(xì)胞能力的基因。

　　(二)腫瘤抑制基因也稱抗癌基因(Rb基因、P53基因、P16基因)

　　(三)逐步癌變的分子基礎(chǔ)

　　二、環(huán)境致癌因素及其致癌機(jī)理：

　　(一)化學(xué)因素：

　　直接致癌物：烷化劑、酰化劑等。

　　間接致癌物：

　　(1)多環(huán)芳烴：致癌最強(qiáng)的是3，4-苯并比，2-甲基膽蒽。苯并比與皮膚癌、肺癌和胃癌關(guān)系密切。

　　(2)亞硝胺類：與食管癌、肝癌發(fā)生關(guān)系密切

　　(3)芳香胺類與氨基偶氮染料：前者與印染工人膀胱癌發(fā)生率較高有關(guān)，后者可引起實(shí)驗(yàn)性肝癌

　　(4)黃曲霉毒素：其致癌性極強(qiáng)，主要存在于霉變的花生和谷物中，可誘發(fā)肝細(xì)胞癌。

　　(5)金屬元素：鎳、鉻、鎘等。如煉鎳的工人鼻咽癌和肺癌發(fā)生率高。

　　(二)物理因素(電離輻射、熱輻射、慢性刺激、異物、創(chuàng)傷等)

　　石棉纖維可引起肺膜間皮瘤。

　　(三)生物因素

　　1、RNA病毒：通過(guò)轉(zhuǎn)導(dǎo)和插入突變兩種機(jī)制將遺傳物質(zhì)整合到宿主細(xì)胞DNA中，使宿主細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化。人類T細(xì)胞白血病/淋巴瘤病毒

　　2、DNA病毒：

　　(1)人類乳頭狀瘤病毒(HPV)：與子宮頸、肛周和外陰的鱗狀細(xì)胞癌有關(guān)。

　　(2)EB病毒(EBV)：與鼻咽癌及伯基特淋巴瘤關(guān)系密切

　　(3)乙型肝炎病毒(HBV)

　　3、幽門螺桿菌：與胃淋巴瘤、胃癌發(fā)生有關(guān)。

　　三、腫瘤發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素：

　　(一)遺傳因素

　　(二)宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng)

　　腫瘤免疫以細(xì)胞免疫為主

　　例題：

　　1.血管壁玻璃樣變性常見(jiàn)于( )

　　A.大靜脈 B.大動(dòng)脈 C.小靜脈 D.毛細(xì)血管 E.細(xì)動(dòng)脈

　　2.壞疽與其他類型壞死最重要的區(qū)別是( )

　　A.組織輪廓是否保存 B.壞死范圍大小 C.壞死邊界是否清楚

　　D.發(fā)生部位不同 E.有無(wú)腐敗菌感染

　　3.骨化性肌炎時(shí)的骨組織形成屬于( )

　　A.化生 B.鈣化 C.改建 D.再生 E.增生

　　參考答案

　　1-3EEA

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