休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo)_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點(diǎn)串講

　　2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試順利結(jié)束，為方便備考2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生復(fù)習(xí)，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo)_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點(diǎn)串講供大家參考，希望對(duì)大家備考有幫助。

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　　一、概論

　　1、概念：休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、發(fā)病機(jī)制：組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點(diǎn)串講休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))

　　休克的本質(zhì)：組織和細(xì)胞缺氧。休克的根本問(wèn)題：組織細(xì)胞受累;

　　2、循環(huán)驟停的臨界時(shí)間是：4分鐘。

　　(一)具體的發(fā)病機(jī)制

　　1、有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類(lèi)休克共同的病理生理基礎(chǔ)。(有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，它依賴(lài)于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周?chē)軓埩?lái)維持，其中任何一個(gè)因素的改變超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致休克。)

　　2、典型的微循環(huán)由微動(dòng)脈(調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門(mén)”)、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌(微循環(huán)的“分閘門(mén)”)、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管(沒(méi)有物質(zhì)交換作用)、動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈(是微循環(huán)的“后閘門(mén)”)等部分組成。記憶：三毛、三微、一動(dòng)靜(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點(diǎn)串講休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))

　　3、微循環(huán)的三期變化：

　　(1)微循環(huán)收縮期(缺血性缺氧期-代償)：由于有效循環(huán)血量急劇減少，興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量?jī)翰璺影?。特點(diǎn)：只出不進(jìn)導(dǎo)致低灌注缺氧。

　　(2)微循環(huán)擴(kuò)張期(淤血性缺氧期-失代償)：

　　特點(diǎn)：只進(jìn)不出。導(dǎo)致血壓進(jìn)行性下降意識(shí)模糊。

　　(3)微循環(huán)衰竭期(難治休克期-晚期)：不可逆，甚至引起DIC。

　　如果出現(xiàn)DIC提示進(jìn)入了休克的衰竭期。

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　　(二)臨床表現(xiàn)

　　休克失代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是組織缺氧，乳酸增多，代謝性酸中毒。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))

　　休克各期的臨床表現(xiàn)和休克程度的判斷

　　注：*成人的低血容量性休克。人體的血液占全身的體重的7%-8%

　　休克分度歌訣休克分度很好記，脈搏特點(diǎn)記心里;輕度不會(huì)超一百，一百二零是中度;重度休克速而弱，無(wú)尿脈搏摸不著。失血定在4 0上。輕度休克：脈搏一般在100次/分以下;　　　中度休克：脈搏一般在100~120次/分以下;　　　重度休克：脈搏速而細(xì)弱或摸不清。失血40% 以上

　　1、休克代償期：典型臨床表現(xiàn)為精神(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過(guò)度換氣等。血壓正?；蛏愿?，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小、呼吸加快、尿量減少。早期可逆轉(zhuǎn)。

　　休克代償期的病理調(diào)節(jié)改變主要是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影贰?/span>

　　休克代償期(也叫休克早期)的兩大臨床表現(xiàn)：

　　1)最主要的改變(最主要的臨場(chǎng)表現(xiàn))：脈壓小。

　　2)早期病人沒(méi)有血(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))壓下降。

　　2、休克抑制期(也叫休克失代償期)：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降、脈壓更縮小。尿少甚至無(wú)尿?？稍斐纱?。

　　煩躁為早期。如果神情淡漠就是抑制期。

　　一個(gè)人失血超過(guò)800ml引起血壓下降，同時(shí)引起休克。迅速失血超過(guò)全身20%(800ml)可出現(xiàn)出血性休克。

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　　(三)診斷與監(jiān)測(cè)

　　1、診斷：休克的臨床表現(xiàn)，尤其是血壓是診斷休克的主要依據(jù)。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))

　　2、休克的監(jiān)測(cè)

　　一般監(jiān)測(cè)

　　(1)精神狀態(tài)：腦組織灌注和全身循環(huán)狀況的反應(yīng)。

　　(2)皮膚溫度、色澤

　　(3)血壓：通常認(rèn)為收縮壓<90 mmHg，脈壓<20 mmHg是休克存在的表現(xiàn);血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。血壓不是反應(yīng)休克程度最敏感的指標(biāo)。敏感高低與血壓(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))沒(méi)有直接關(guān)系。早期休克血壓不變化。

　　(4)脈率：脈率/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)(概念：脈率/收縮壓)，幫助判定休克的有無(wú)及輕重。正常人的數(shù)值低。

　　指數(shù)：0.5提示無(wú)休克;0.5-1.0為休克前期。>1.0～1.5提示有休克;>2.0為嚴(yán)重休克。

　　(5)尿量：是休克期反映腎血液灌注及其他器(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))官血流灌注最簡(jiǎn)單可靠的指標(biāo)。

　?、倌蛄?lt;30ml/h、比重增加者——腎血管收縮和供血量不足

　?、谘獕赫５蛄咳陨偾冶戎仄驼?mdash;—提示急性腎衰竭，此時(shí)CVP正常。

　　③當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時(shí)，則休克以糾正。

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　　特殊監(jiān)測(cè)

　　(1)中心靜脈壓(CVP)：最常用的檢測(cè)指標(biāo)。代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為5～10cmH2O。

　　<5cmH2O時(shí)，表示血容量不足;

　　>15cmH2O時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高;

　　>20cmH2O時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。

　　(2)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)和肺動(dòng)脈壓(PAP)，反映肺靜脈，左心房和左心室的功能.

　　PAP的正常值10-22mmHg(1.33-3Kpa);PCWP的正常值是6-15mmHg(0.8-2.0Kpa),與左心房?jī)?nèi)壓接近。

　　PCWP低于正常值反映血容量不足(較CVP敏感);

　　PCWP增高可反映左心房壓力增高(例急性肺水腫)。

　　mmHg換Kpa則 原數(shù)*4/30;Kpa換mmHg則原數(shù)*30/4(x7.5)

　　(3)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)：

　　CO是心率和每搏排出量的乘積，成人CO正常值：4-6L/min;

　　單位體表面積上的心排出量便稱(chēng)作心臟指數(shù)(CI),正常值為2.5-3.5L/(min*㎡)。

　　CI是最適合在不同個(gè)體間比較的心功能指標(biāo)。

　　(4)動(dòng)脈血?dú)夥治?/span>

　　休克時(shí)可因肺換氣不足，出現(xiàn)體內(nèi)二氧化碳聚積致PaCO2明顯升高;

　　相反，如患者原來(lái)并無(wú)肺部疾病，因過(guò)度換氣可致PaCO2較低;

　　若PaCO2超過(guò)45~50mmHg時(shí)，常提示肺泡通氣功能障礙; (環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))

　　PaO2低于60mmHg，吸入純氧仍無(wú)改善者則可能是ARDS的先兆。

　　(5)動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：正常值為1-1.5mmol/L，危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重。它是反映休克的預(yù)后及休克的嚴(yán)重程度。

　　休克導(dǎo)致高乳酸血癥、無(wú)氧酵解。

　　(6)DIC的檢測(cè)：

　　當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向 時(shí)，便可診斷DIC。包括：

　?、傺“逵?jì)數(shù)低于80×109/L;

　?、谀冈瓡r(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上;

　　③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低;

　?、?3P(血漿魚(yú)精蛋白副凝)試驗(yàn)陽(yáng)性;xiuke66

　?、?涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%等。

　　記憶歌訣：小板80凝原3 ; 纖維蛋白一塊五 ; 3p陽(yáng)性見(jiàn)碎紅 ;

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　　(四)治療

　　1、休克治療原則(擴(kuò)容)：盡早(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))去除引起休克原因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，提高心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝，防止發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)

　　2、治療方法

　　(1)急救措施：盡快創(chuàng)傷制動(dòng)，大出血止血、應(yīng)用休克褲、保持呼吸道通暢、抬高頭部和下肢 (軀干抬高20～30°，下肢抬高15～20°)。

　　記憶：上肢下肢都抬高;上肢比下肢抬的更高一些;

　　(2)補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。補(bǔ)血最好是平衡液。

　　(3)積極處理原發(fā)病：外傷病人大休克----坑休克同時(shí)手術(shù)止血，一起來(lái)。

　　(4)糾正酸堿平衡失調(diào)：主張寧酸毋堿。

　　(5)血管活性藥物應(yīng)用：少用縮血管藥，擴(kuò)容基礎(chǔ)上用擴(kuò)血管藥。

　　(6)治療DIC，改善微循環(huán)：擴(kuò)容擴(kuò)血管，必要時(shí)應(yīng)用肝素或抗纖溶藥物。

　　(7)皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物的應(yīng)用：皮質(zhì)類(lèi)固醇可用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。

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　　二、低血容量性休克(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))

　　1、概述：低血容量性休克常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙(胃腸道，胸，腹腔等)，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起的，叫低血容量休克。主要包括失血性休克和損傷性休克(核心也是失血)。

　　(1)失血性休克：多見(jiàn)于大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，門(mén)靜脈高壓癥所指的食管、胃底靜脈曲張破裂出血和恭維云出血等。迅速失血超過(guò)全身總血量的20%(800ml)、嚴(yán)重體液丟失致有效循環(huán)血量減少，均可引起低血容量休克。

　　(2)損傷性休克：多見(jiàn)于遭受?chē)?yán)重?fù)p傷的病人。

　　2、治療

　　治療原則：低血容量性休克總的治療原則主要包括補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病——止血兩方面。

　　(1)補(bǔ)充血容量：首選平衡鹽溶液。若血紅蛋白濃度大于100g/L可不必輸血;低于70g/L可輸濃縮紅細(xì)胞;在70-100g/L時(shí)，輸紅細(xì)胞?？筛鶕?jù)患者的代償能力、一般情況和其他器官功能來(lái)決定是否輸紅細(xì)胞;先快后慢，先鹽后糖。急性失血量超過(guò)總量的30%可輸全血，但仍應(yīng)補(bǔ)給部分等滲鹽水或平衡鹽，以減少毛細(xì)血管內(nèi)血液粘度和改善微循環(huán)，以糾正低血容量。

　　中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系
　　

　　歌訣：

　　常壓CVP，高縮低就低;低壓CVP;高高衰低低;正常衰或低;

　　補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴注。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足;如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)，則表示心功能不全。

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　　三、感染性休克(內(nèi)毒素(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))性休克)

　　(一)常見(jiàn)致病菌和發(fā)病機(jī)制

　　1、常見(jiàn)致病菌：

　　葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)、變形桿菌、腸球菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)與氣性壞疽桿菌、真菌、肺炎雙球菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌，為內(nèi)科常見(jiàn)的感染致病菌。

　　2.發(fā)病機(jī)制

　　感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，不一定有感染灶。如大面積燒傷、敗血癥、急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，亦稱(chēng)內(nèi)毒素性休克。

　　在確診為感染性休克的患者中，可能未見(jiàn)明顯的感染病灶，但具有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：①體溫>38°C或<36°C;② 心率>90次/分;③呼吸急促>20次/分或過(guò)度通氣，PaC02<35mmHg;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L 或<4×109/L，或未成熟白細(xì)胞>10%。

　　(二)臨床表現(xiàn)
　　

　　“暖休克”較少見(jiàn)，不太嚴(yán)重，為G+感染引起的早期休克;“冷休克”較多見(jiàn)，更為嚴(yán)重，由G-感染引起。暖休克不及時(shí)治療會(huì)發(fā)展到冷休克。冷的全是小的，暖的全是大的。

　　(三)治療

　　首先是病因治療，原則是抗感染的同時(shí)抗休克，同時(shí)進(jìn)行。在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染;在休克糾正后，應(yīng)著重治療感染。抗休克治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療休克。

　　1、補(bǔ)充血容量：此類(lèi)患者休克的治療首先以輸平衡鹽溶液為主;

　　感染性休克的病人先擴(kuò)張血管

　　2、控制感染：主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶

　　3、糾正酸堿平衡失調(diào)：常伴有嚴(yán)重的酸中毒。

　　4、心血管藥物的應(yīng)用：經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療，還可與以α受體興奮為主，兼有輕度興奮β受體的血管收縮劑和兼有興奮β受體作用的α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，以抵消血管收縮作用，保持、增強(qiáng)β受體興奮作用，而又不致使心率過(guò)于增速，例如山莨宕堿、多巴胺等或者合用間羥胺、去甲腎上腺素，或去甲腎上腺素和酚妥拉明的聯(lián)合應(yīng)用。

　　5、皮質(zhì)激素治療：應(yīng)用限于早期、用量宜大，可達(dá)正常量的10～20倍。維持不宜超過(guò)48小時(shí)。

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　　四、過(guò)敏性休克(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供休克相關(guān)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo))

　　1、過(guò)敏性休克有兩大特點(diǎn)：

　　一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。

　　二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀。

　　如下：

　?、?膚粘膜表現(xiàn)：往往是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆。②呼吸道阻塞癥狀：是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn)，也是最主要的死因。③循環(huán)衰竭表現(xiàn)。④意識(shí)方面的改變。⑤其他癥狀。⑥既往有相關(guān)物質(zhì)過(guò)敏史

　　2、治療：

　?、倭⒓匆迫ミ^(guò)敏原或致敏的藥物，停止接觸或進(jìn)入人體。

　?、谑走x：腎上腺素

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