2013執(zhí)業(yè)藥師考試：帕金森病臨床藥物治療

　　帕金森病的藥物治療是首選且是主要的治療手段。環(huán)球網校醫(yī)學考試網根據患者的個體化特點選擇合適的藥物，藥劑量應以“最小劑量達到滿意效果”，延緩疾病進展，控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制的年限，同時盡量減少藥物的副作用，并減少本病的并發(fā)癥。

　　帕金森病(PD)又稱震顫麻痹，是發(fā)生于中樞神經系統(tǒng)較常見的變性疾病，由于黑質致密部多巴胺(DA)能神經元的退行性變性所致。主要發(fā)生于中老年人，以60～70歲為發(fā)病高峰年齡群。主要表現為震顫、肌強直、運動減少及姿勢與平衡障礙。根據PD的典型表現及對多巴藥物的正性反應，一般可以作出明確的診斷。藥物治療是帕金森病最基本的治療手段。藥物治療機制是糾正帕金森病生化代謝改變，即糾正多巴胺能功能低下，乙酰膽堿能功能相對亢進。

　　一、抗帕金森病常用藥物

　　(一)左旋多巴

　　左旋多巴廣泛用于治療各種類型的PD患者，對75%的病人有很好的效果，能明顯改善患者的癥狀，提高生活質量。其中對肌肉強直和運動障礙的療效較好，對震顫的療效較差;對輕癥及較年輕的患者療效較好，對重癥及年老衰弱者療效較差;對原發(fā)性PD療效較好，對老年及腦炎后繼發(fā)性帕金森綜合征較差;對服用抗精神病藥物引起的則無效。左旋多巴作用較慢，用藥后2～3周才出現癥狀的改善，1～6個月以上才獲得最大療效。此藥必須長期服用，連續(xù)服藥數月至1年后，有些病人可減少劑量亦能維持滿意療效。應用左旋多巴治療的前數年，療效穩(wěn)定、理想。常用的復方制劑有：標準片有美多巴和心寧美，控釋片有Madopar-HBS和息寧控釋片(CR)，液體型美多巴或彌散型美多巴(DM)。

　　(二)抗膽堿能藥物

　　通過阻斷中樞膽堿受體，減弱紋狀體中乙酰膽堿的作用，從另一角度幫助恢復PD患者DA和乙酰膽堿這兩類遞質系統(tǒng)的相對平衡而發(fā)揮對PD的治療作用?？鼓憠A能藥物對震顫和強直有一定效果，但對運動遲緩療效較差，適用于震顫突出且年齡較輕的患者。傳統(tǒng)的抗膽堿能藥物阿托品、東莨菪堿是最早用于治療PD的這類藥物，但其外周抗膽堿作用引起的不良反應大。

　　(三)多巴胺釋放劑

　　目前最常用的為金剛烷胺。本品抗PD的作用機制較復雜，主要作用機制是加強突觸前合成和釋放DA，減少DA的重攝取，對DA受體也有直接激動作用。此外，還有較弱的抗乙酰膽堿作用。與左旋多巴有協(xié)同作用。療效不及左旋多巴，但優(yōu)于膽堿受體阻斷藥。起效快，作用維持時間短，用藥48h后作用即達高峰，但部分病人連用5～12周后療效逐漸減退，停用一段時間后再用則可能恢復。藥效一般可維持1年左右，之后減弱。金剛烷胺對減輕震顫效果較好，對運動障礙也有一定效果。對不能耐受大劑量左旋多巴或療效有波動者有效。90%的藥物以原形由腎臟排出，故有嚴重腎病者應禁用。

　　(四)多巴胺受體激動劑

　　此類藥物控制PD的療效方面較左旋多巴差，且不良反應也較多，如精神神經癥狀、直立性低血壓等。但該類藥物能夠推遲左旋多巴的應用，與之合用可減少左旋多巴的用量，對多巴胺神經元有保護作用。DA能受體激動劑可分為兩組：麥角堿類，有溴隱亭、培高利特(協(xié)良行)、麥角已脲等;阿撲嗎啡類，有阿撲嗎啡、吡貝地爾(泰舒達)等。

　　近年來又有多種新型DA能受體激動劑出現，如卡麥角林、羅匹尼羅及普拉克索等。

　　二、治療藥物作用機制

　　(一)抗膽堿能藥物

　　此類藥物主要抑制中樞紋狀體內乙酰膽堿(Ach)系統(tǒng)的興奮功能，使多巴胺與Ach的消長趨向于相對平衡，從而緩解癥狀。本類藥對震顫和強直有一定作用，尤其是對緩解震顫效果較好，對少動作用微弱。

　　(二)提高腦內DA功能的藥物

　　DA替代藥物，直接增加腦內DA的濃度，左旋多巴制劑至今仍是治療帕金森病最有效而最基本的藥物。其他藥物均在此藥物的基礎上進一步發(fā)揮輔助治療作用。它對肌強直和少動的作用強而對震顫作用弱。促進突觸體中的DA釋放，使突觸間隙DA的濃度增加。DA受體激動劑可直接選擇性作用于DA受體，從而提高DA功能。腦內DA主要代謝酶為單胺氧化酶(MAO)和兒茶酚胺氧位甲基轉移酶(COMT)，最終將DA降解成高香草酸。抑制此兩酶的活性使DA的降解減少，從而使 DA的作用增強。

　　(三)治療藥物的選用

　　帕金森病診斷一旦明確，臨床醫(yī)生需從很多種抗PD藥物中選擇合適的藥物進行治療。鑒于不同的藥物在內在活性、對疾病進展的潛在影響以及藥物的安全特性等方面不盡相同，所以不同病人治療藥物的選擇亦有很大差別。藥物的選擇必須因人而異，既要考慮病人的年齡、智力狀態(tài)、主要癥狀，又要考慮對日?；顒悠茐牡膰乐匦?。年輕病人的癥狀可能會較嚴重，但年輕病人通常比年老病人的疾病過程良性度高，智力狀況好，而且年輕病人常常預期要治療20～30年，所以應該格外注意對這些人群的治療。因此，避免長期應用左旋多巴的不良反應，以及如何為避免疾病惡化提洪神經保護等是這類病人選擇藥物治療時首先要考慮的問題。相反，由于老年病人的壽命有限，較少考慮進行神經保護以及長期使用左旋多巴的并發(fā)癥等問題?？ū榷喟?左旋多巴，在所有的抗PD藥物中，卡比多巴/左旋多巴是最有效的能緩解PD病人癥狀和體征的藥物。其特點是起效快，初始治療一般都能較好耐受。目前，許多運動疾病老師認為，減少左旋多巴的用量可降低其長期不良反應的發(fā)生。因此，首先必須盡量推遲左旋多巴在較年輕病人(小于60歲)的使用，而一旦使用左旋多巴，必須選用最低有效量?？ū榷喟?左旋多巴緩釋劑型能產生更連續(xù)的受體刺激，因此可能比短效的、傳統(tǒng)的普通劑型更受青睞。溴隱亭和培高利特作為左旋多巴的輔助用藥治療PD已有多年。單用或作為左旋多巴的輔助用藥均有效。一般認為，多巴胺受體激動劑在控制PD癥狀和體征方面的療效較左旋多巴弱。然而，由于可以減少左旋多巴的用量，同時也可能具有內在的神經保護作用，在疾病的早期可考慮使用這類藥物。如果要更換多巴胺受體激動劑，建議激動劑的劑量應經1～2周的時間逐步減量。然后開始使用另一種選定的多巴胺受體激動劑，并逐漸增加到理想劑量。

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