執(zhí)業(yè)藥師藥理學考試輔導:常用抗心律失常藥

　　一、Ⅰ類藥――鈉通道阻滯藥

　　(一)ⅠA類藥物

　　它們能適度減少除極時Na+內流，降低0相上升最大速率，降低動作電位振幅，減慢傳導速度。也能減少異位起搏細胞4相Na+內流而降低自律性。也延長鈉通道失活后恢復開放所需的時間，即延長ERP及APD，且以延長ERP為顯。這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。

　　奎尼丁

　　奎尼丁(quinidine)是茜草科植物金雞鈉(Cinchona ledgeriana)樹皮所含的一種生物堿，是奎寧的右旋體，它對心臟的作用比奎寧強5～10倍。金雞鈉制劑用于治瘧，歷史已久，1918年又發(fā)現一瘧疾患者兼患的心房顫動也被治愈。以后的研究證明金雞鈉生物堿確有抗心律失常的作用，其中以奎尼丁為最強。

　　「藥理作用」基本作用是與鈉通道蛋白質相結合而阻滯之，適度抑制Na+內流，除這種對鈉通道的直接作用外，奎尼丁還通過植物神經而發(fā)揮間接作用。

　　1.降低自律性治療濃度奎尼丁能降低浦肯野纖維的自律性，對正常竇房結則影響微弱。對病竇綜合征者則明顯降其自律性。在植物神經完整無損的條件下，通過間接作用可使竇率增加。

　　2.減慢傳導速度 奎尼丁能降低心房、心室、浦肯野纖維等的0相上升最大速率和膜反應性，因而減慢傳導速度。這種作用可使病理情況下的單向傳導阻滯變?yōu)殡p向阻滯，從而取消折返。

　　3.延長不應期 奎尼丁延長心房、心室、浦肯野纖維的ERP和APD(圖22-5)。延長APD是其減慢減少K+外流所致，在心電圖上表現為Q-T間期延長;ERP的延長更為明顯，因而可以取消折返。此外，在心臟局部病變時，常因某些浦肯野纖維末梢部位ERP縮短，造成鄰近細胞復極不均一而形成折返，此時奎尼丁使這些末梢部位ERP延長而趨向均一化，從而減少折返的形成。

　　4.對植物神經的影響動物實驗見奎尼丁有明顯的抗膽堿作用，阻抑迷走神經的效應。同時，奎尼丁還有阻斷腎上腺素α受體的作用使血管舒張，血壓下降而反射性興奮交感神經。這兩種作用相合，乃使竇性頻率增加。

　　「體內過程」口服后吸收良好，經2小時可達血漿峰濃度。生物利用度為72%～87%.治療血藥濃度為3～6μg/ml，超過6～8μg/ml即為中毒濃度。在血漿中約有80%～90%與蛋白相結合，心肌中濃度可達血漿濃度的10倍。表現分布容積為2～4L/kg.在肝中代謝成羥化物，仍有一定活性，終經腎排泄。原形排泄約10%～20%，尿pH自7增至8，腎臟排泄下降50%，但因尿中原形者少，故尿堿化不會影響血藥濃度。

　　「臨床應用」奎尼丁是廣譜抗心律失常藥，適用于治療房性、室性及房室結性心律失常。對心房纖顫及心房撲動，目前雖多采用電轉律術，但奎尼丁仍有應用價值，轉律前合用強心甙和奎尼丁可以減慢心室頻率，轉律后用奎尼丁維持竇性節(jié)律。預激綜合征時，用奎尼丁可以中止室性心動過速或用以抑制反復發(fā)作的室性心動過速。

　　「不良反應」奎尼丁應用過程中約有1/3病員出現各種不良反應，使其應用受到限制。常見的有胃腸道反應，多見于用藥早期，久用后，有耳鳴失聽等金雞納反應及藥熱、血小板減少等過敏反應。

　　心臟毒性較為嚴重，治療濃度可致心室內傳導減慢(Q-Tc延長)，延長超過50%表明是中毒癥狀，必須減量。高濃度可致竇房阻滯，房室阻滯，室性心動過速等，后者是傳導阻滯而浦肯野纖維出現異常自律性所致。

　　奎尼丁治療心房纖顫或心房撲動時，應先用強心甙抑制房室傳導，否則可引起心室頻率加快，因奎尼丁可使房性沖動減少而加強，反而容易通過房室結而下傳至心室。

　　奎尼丁暈厥或猝死是偶見而嚴重的毒性反應。發(fā)作時患者意識喪失，四肢抽搐，呼吸停止，出現陣發(fā)性室上性心動過速，甚至心室顫動而死。認為這是過量時心室內彌漫性傳導障礙及Q-Tc過度延長所致。也有治療量對個別敏感者及過長Q-T綜合征者所引起的尖端扭轉型心律失常(室顫前室性心動過速torsades de pointes)。后者是一種早后除極，發(fā)生機制可能與APD延長及復極的不均一有關。發(fā)作時宜立即進行人工呼吸，胸外心臟擠壓，電除顫等搶救措施。藥物搶救可用異丙腎上腺素及乳酸鈉，后者提高血液pH值，能促K+進入細胞內，降低血鉀濃度，減少K+對心肌的不利影響。同時，血液偏于堿性可增加奎尼丁與血漿蛋白的結合而減少游離奎尼丁的濃度，從而減低毒性。

　　「藥物相互作用」藥物代謝酶誘導劑苯巴比妥能減弱奎尼丁的作用?？岫∮笑潦荏w阻斷作用，與其他血管舒張藥有相加作用。合用硝酸甘油應注意誘發(fā)嚴重體位性低血壓。

　　普魯卡因胺

　　普魯卡因胺(procainamide)

　　「藥理作用」普魯卡因胺對心肌的直接作用與奎尼丁相似而較弱，能降低浦肯野纖維自律性，減慢傳導速度，延長APD、ERP.它僅有微弱的抗擔堿作用，不阻斷α受體。

　　「體內過程」口服易吸收，生物利用度80%，血漿蛋白結合率約20%.在肝中約一半被代謝成仍具活性的N-乙酰普魯卡因胺，約30%～60%以原形經腎排泄。

　　「臨床應用」適應證與奎尼丁相同，常用于室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速。靜脈注射可搶救危急病例。長期口服不良反應多，現已少用。

　　「不良反應」長期應用可出現胃腸道反應，皮疹、藥熱、粒細胞減少等。大量可致竇性停搏，房室阻滯。久用數月或一年，有10%～20%患者出現紅斑性狼瘡樣綜合征，其發(fā)生與肝中乙酰化反應的快慢有關，慢者容易發(fā)生。

　　丙吡胺

　　丙吡胺(disopyramide)的作用與奎尼丁相似。主要用于治療室性早搏、室性心動過速，心房顫動和撲動。

　　主要不良反應是由較強的抗膽堿作用所引起，有口干、便秘、尿潴留、視覺障礙及中樞神經興奮等。久用可引起急性心功能不全，宜慎用。禁用于青光眼及前列腺增生患者。

　　(二)ⅠB類藥物

　　這類藥物能輕度降低0相上升最大速率，略能減慢傳導速度，在特定條件下且能促進傳導;也能抑制4相Na+內流，降低自律性。由于它們還有促進K+外流的作用，因而縮短復極過程，且以縮短APD更較顯著。

　　利多卡因

　　利多卡因(lidocaine)是局部麻醉藥?，F廣用于靜脈藥治療危及生命的室性心律失常。

　　「藥理作用」利多卡因對心臟的直接作用是抑制Na+內流，促進K+外流，但僅對希-浦系統發(fā)生影響，對其他部位心組織及植物神經并無作用。

　　1.降低自律性 治療濃度(2～5μg /ml)能降低浦肯野纖維的自律性，對竇房結沒有影響，僅在其功能失常時才有抑制作用。由于4相除極速率下降而提高閾電位，又能減少復極的不均一性，故能提高致顫閾。

　　2.傳導速度利多卡因對傳導速度的影響比較復雜。治療濃度對希-浦系統的傳導速度沒有影響，但在細胞外K+濃度較高時則能減慢傳導。血液趨于酸性時將增強其減慢傳導的作用。心肌缺血部位細胞外K+濃度升高而血液偏于酸性，所以利多卡因對之有明顯的減慢傳導作用，這可能是其防止急性心肌梗塞后心室纖顫的原因之一。對血K+降低或部分(牽張)除極者，則因促K+外流使浦肯野纖維超極化而加速傳導速度。大量高濃度(10μg /ml)的利多卡因則明顯抑制0相上升速率而減慢傳導。

　　3.縮短不應期 利多卡因縮短浦肯野纖維及心室肌的APD、ERP，且縮短APD更為顯著，故為相對延長ERP(圖22-6)。這些作用是阻止2相小量Na+內流的結果。

　　「體內過程」口服吸收良好，但肝首關消除明顯，僅1/3量進入血液循環(huán)，且口服易致惡心嘔吐，因此常靜脈給藥。血漿蛋白結合率約70%，在體內分布廣泛，表現分布容積為1L/kg，心肌中濃度為血藥濃度的3倍。在肝中經脫乙基化而代謝。僅10%以原形經腎排泄，t1/2約2小時，作用時間較短，常用靜脈滴注法。

　　「臨床應用」利多卡因是一窄譜抗心律失常藥，僅用于室性心律失常，特別適用于危急病例。治療急性心肌梗塞及強心甙所致的室性早搏，室性心動過速及心室纖顫有效。也可用于心肌梗塞急性期以防止心室纖顫的發(fā)生。

　　「不良反應」較少也較輕微。主要是中樞神經系統癥狀，有嗜睡、眩暈，大劑量引起語言障礙、驚厥，甚至呼吸抑制，偶見竇性過緩、房室阻滯等心臟毒性。

　　苯妥英鈉

　　苯妥英鈉(phenytoin sodium)原為抗癲癇藥。50年代初發(fā)現其有抗心律失常作用，1958年以其治療耐奎尼丁的室性心動過速獲得成功。

　　「藥理作用」與利多卡因相似，也僅作用于希-浦系統。

　　1.降低自律性抑制浦表野纖維自律性，也能抑制強心甙中毒時遲后除極所引起的觸發(fā)活動，大劑理才抑制竇房結自律性。

　　2.傳導速度 作用也較復雜，隨用藥劑量、細胞外K+等因素而異。正常血K+時，小量苯妥英鈉對傳導速度無明顯影響，大劑量則減慢之;低血K+時小量苯妥英鈉能加快傳導速度，當靜息膜電位較小時(強心甙中毒、機械損傷之心肌)，加快傳導更為明顯。

　　3.縮短不應期 此作用與利多卡因相似。

　　「體內過程和不良反應」參見第十五章抗癲癇藥。

　　「臨床應用」用于治療室性心律失常，對強心甙中毒者更為有效，其特點是改善被強心甙所抑制的房室傳導。對心肌梗塞、心臟手術、麻醉、電轉律術、心導管術等所引發(fā)的室性心律失常也有效。

　　美西律

　　美西律(mexiletine)化學結構與利多卡因相似。對心肌電生理特性的影響也與利多卡因相似?？晒┛诜?，持效較久達6～8小時以上，用于治療室性心律失常，特別對心肌梗塞急性期者有效。不良反應有惡心、嘔吐，久用后可見神經癥狀，震顫、眩暈、共劑失調等。

　　妥卡尼

　　妥卡尼(tocainide)是利多卡因脫去二個乙基加一個甲基而成。作用及應用與利多卡因相似，然口服有效，也較持久。不良反應與美西律相似。

　　(三)ⅠC類藥物

　　這類藥物阻滯鈉通道作用明顯，能較強降低0相上升最大速率而減慢傳導速度，主要影響希-浦系統;也抑制4相Na+內流而降低自律性;對復極過程影響很少。近年報道這類藥有致心律失常作用，增高病死率，應予注意。

　　氟卡尼

　　氟卡尼(flecainide)抑制希-浦系統的傳導速度，降低自律性。能縮短其APD、對ERP則低濃度時縮短，增加濃度又恢復正常。能減慢心室肌的傳導，延長其ERP、APD.這種對浦肯野纖維和心肌ERP、APD作用的不同可能是據氟卡尼的致心律失常作用的基礎。

　　氟卡尼吸收迅速完全，生物利用度約90%，t1/2約20小時(12～27小時)。

　　氟卡尼用于治療室性早搏、室性心動過速收到良好效果。但已有治療心肌梗塞后心律失常的報道稱：氟卡尼引起病死率為對照組的2倍。故現認為氟卡尼及恩卡尼應保留用于危及生命的室性心動過速者，不宜用于其他心律失常。

　　同類藥物恩卡尼(encainide)與氟卡尼作用、應用相似。t1/2約4小時。

　　普羅帕酮

　　普羅帕酮(propafenone)也主要作用于希-浦系統，降低自律性，減慢傳導速度，延長APD、ERP，且減慢傳導的程度超過延長ERP的程度，故易引起折返而有致心律失常的作用。也宜限用于危及生命的心律失常。

　　普羅帕酮還有β受體阻斷作用，能在治療上發(fā)揮一定的效果。

　　普羅帕酮口服吸收完全，達100%，但生物利用度卻低于20%，首關消除效應明顯，t1/2約2.4～11.8小時，肝中氧化甚多，原形經腎排泄小于1%.

　　不良反應有胃腸道癥狀，偶見粒細胞缺乏，紅斑性狼瘡樣綜合征。心電圖QRS波加寬超過20%以上或Q-T間期明顯延長者宜減量或停藥，否則可致心律失常。

　　二、Ⅱ類藥――β腎上腺素受體阻斷藥

　　這類藥物主要阻斷β受體而對心臟發(fā)生影響，同時還有阻滯鈉通道、促進鉀通道、縮短復極過程的效應。表現為減慢竇房結、房室結的4相除極而降低自律性;也能減慢0相上升最大速率而減慢傳導速度;某些β受體阻斷藥能縮短APD和ERP，且以縮短APD為顯著;某些藥在高濃度時還有膜穩(wěn)定作用。這類藥物的一般藥理內容見第十一章，本節(jié)只述及其抗心律失常方面的內容，鑒于普萘洛爾是這類藥的典型藥，就以它為代表介紹如下。

　　普萘洛爾

　　「藥理作用」交感神經興奮或兒茶酚胺釋放增多時，心肌自律性增高，傳導速度增快，不應期縮短，易引起快速性心律失常。普萘洛爾則能阻止這些反應。

　　1.降低自律性對竇房結、心房傳導纖維及浦肯野纖維都能降低自律性。在運動及情緒激動時作用明顯。也能降低兒茶酚胺所致的遲后除極幅度而防止觸發(fā)活動。

　　2.傳導速度阻斷β受體的濃度并不影響傳導速度。超過此濃度使血藥濃度達100ng/mg以上，則有膜穩(wěn)定作用，能明顯減慢房室結及浦肯野纖維的傳導速度，對某些必須應用大量才能見效的病例，這種膜穩(wěn)定作用是參與治療的。

　　3. 不應期 治療濃度縮短浦肯野纖維APD和ERP，高濃度則延長之。對房室結ERP有明顯的延長作用，這和減慢傳導作用一起，是普萘洛爾抗室上性心律失常的作用基礎。

　　「臨床應用」這類藥物適于治療與交感神經興奮有關的各種心律失常。

　　1.室上性心律失常包括心房顫動、撲動及陣發(fā)性室上性心動過速，此時常與強心甙合用以控制心室頻率，二者對房室結傳導有協同作用。也用于治療由焦慮或甲狀腺功能亢進等引發(fā)的竇性心動過速。

　　2.室性心律失常對室性早搏有效，能改善癥狀。對由運動或情緒變動所引發(fā)的室性心律失常效果良好。較大劑量(0.5～1.0g/日)對缺血性心臟病患者的室性心律失常也有效。

　　其他對心臟具有相對選擇性或有膜穩(wěn)作用的β受體阻斷藥如醋丁洛爾(acebutolol)治療室性早搏，室性心動速效果良好。

　　三、Ⅲ類藥――延長APD的藥物

　　這類藥物能選擇性地延長APD，主要是延長心房肌、心室肌和浦肯野纖維細胞的APD和ERP，而少影響傳導速度。

　　胺碘酮

　　胺碘酮(amiodarone)分子中含2個碘原子，占其分子量的37.2%.

　　「藥理作用」胺碘酮較明顯地抑制復極過程，即延長APD和ERP.它能阻滯鈉、鈣及鉀通道，還有一定的α和β受體阻斷作用。

　　1.自律性主要降低竇房結和浦肯野纖維的自律性，可能與其阻滯鈉和鈣通道及拮抗β受體的作用有關。

　　2.傳導速度減慢浦肯野纖維和房室結的傳導速度，也與阻滯鈉、鈣通道有關。臨床還見其略能減慢心室內傳導。對心房肌的傳導速度少有影響。

　　3. 不應期 長期口服數周后，心房肌、心室肌和浦肯野纖維的APD、ERP都顯著延長，這一作用比其他類抗心律失常藥為強，與阻滯鉀通道及失活態(tài)鈉通道有關。

　　「體內過程」口服吸收緩慢，生物利用度約40%～50%，血漿蛋白結合率為95%，廣泛分布于組織中，尤以脂肪組織及血流量較高器官為多，表現分布容積高達66L/kg.

　　胺碘酮幾乎全部在肝中代謝，初步代謝成脫乙基物，仍屬有效，且其阻滯鈉通道的作用較強。而胺碘酮則阻滯鈣通道的作用較強。長期口服后t1/2平均約40天，全部清除需時4個月。主要經膽汁由腸道排泄，經腎排泄者僅1%，故腎功能減退者不需減量應用。

　　「臨床應用」是廣譜抗心律失常藥，可用于各種室上性和室性心律失常，如用于心房顫動可恢復及維持竇性節(jié)律，治療陣發(fā)性室上性心動過速也有效。對危及生命的室性心動過速及心室顫動可靜脈給藥，約對40%患者有效。

　　長期口服能防止室性心動過速和心室顫動的復發(fā)，持效較久。對伴有器質性心臟病者，還能降低猝死率。

　　「不良反應」表現多方面，可引起甲狀腺功能亢進或低下，見于約9%的用藥者，且能競爭心內甲狀腺素受體，這與其抗心律失常作用有一定關系。胺碘酮也影響肝功能，引起肝炎;因少量自淚腺排出，故在角膜可有黃色微型沉著，一般并不影響視力，停藥后可自行恢復;胃腸道反應有食欲減退，惡心嘔吐、便秘;另有震顫及皮膚對光敏感，局部呈灰藍色;最為嚴重的是引起間質性肺炎，形成肺纖維化。靜脈注射可致心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗?。

　　與Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥合用可能互相增強作用，引起竇性心動過緩，甚至停博。

　　自從明確氟卡尼等ⅠC類藥物治療室性心律失常引起病死率較對照組為高后，胺碘酮的應用重受重視。

　　索他洛爾(sotalol)原為β受體阻斷藥，后因明顯延長APD而用作Ⅲ類抗心律失常藥。它能降低自律性，是其阻斷β受體的作用所致。減慢房室結傳導。明顯延長ERP，使折返激動停止。也延長APD，是阻滯K+通道所致。

　　索他洛爾口服吸收快，生物利用度達100%，t1/2約10～15小時，幾乎全部以原形經腎排出，腎功能不良者宜減量應用。

　　臨床用于各種嚴重程度的室性心律失常。也治療陣發(fā)性室上性心動過速及心房顫動。

　　不良反應較少，但有因出現心功能不全(1%)、心律失常(2.5%)、心動過緩(3%)而停藥者。少數Q-T間期延長者偶可出現尖端扭轉型室性心動過速。

　　四、Ⅳ類藥――鈣拮抗藥

　　這類藥通過阻滯鈣通道而發(fā)揮抗心律失常效應，其電生理效應主要是抑制依賴于鈣的動作電位與減慢房室結的傳導速度。這類藥的其他藥理學內容詳見第二十一章。

　　維拉帕米

　　「抗心律失常作用」

　　1.自律性離體實驗中，維拉帕米能降低竇房結起搏細胞的自律性。整體中此效應被反射性的交感神經興奮所部分抵消，人體竇性頻率減慢約10%～15%.對因病變而膜電位減為-60～-40mV的心房肌、心室肌及浦肯野纖維的異常自律性也能降低。此外，也能減少或取消后除極所引發(fā)的觸發(fā)活動。

　　2.傳導速度減慢竇房結和房室結的傳導速度。在竇房結中對主導起搏細胞的作用強于對潛在起搏細胞。在房室結中對上部、中部的作用強于對下部。

　　3，不應期 延長慢反應動作電位的ERP，因維拉帕米阻滯鈣通道而延長其恢復開放所需的時間。由于Ca2+內流也參與快反應電活動的復極過程，所以維拉帕米較高濃度也能延長浦肯野纖維的APD和ERP.

　　「臨床應用」維拉帕米治療房室結折返所致的陣發(fā)性室上性心動過速奏效較快較佳，能使80%以上患者轉為竇性節(jié)律，可作首選藥物應用。治療心房顫動或撲動則能減少室性頻率。對房性心動過速也有良好效果。對室性心律失常雖也有效，但與其他藥物相比并無特別優(yōu)越性，因而少用。對缺血復灌后所發(fā)生的心律失常也有防止及取消的效果，這是通過其鈣拮抗作用和α受體阻斷作用所取得的。

　　維拉帕米一般不與β受體阻斷藥合用。對竇房結疾病、房室阻滯及嚴重心功能不全者應慎用或禁用。

　　其他用于抗心律失常的鈣拮抗藥還有：

　　地爾硫，其電生理作用與維拉帕米相似，以房室傳導有明顯抑制作用?？诜鹦л^快，可用于陣發(fā)性室上性心動過速。治心房顫動可使心室頻率減少。

　　芐普地爾，作用類似維拉帕米，能延長心房肌、心室肌的ERP，延長心電圖中Q-Tc間期，用于治療房室結性折返型心動過速等。