2018執(zhí)業(yè)藥師《西藥二》重要考點(diǎn)歸納：第八章第八節(jié)

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第八章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用藥

第八節(jié) 口服降糖藥

考點(diǎn)一：磺酰脲類促泌劑(2015年B型題，2017年C型題，共2分)

(一)作用機(jī)制及特點(diǎn)

磺酰脲類藥屬于促胰島素分泌劑，藥理作用是通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。代表：磺酰脲類藥主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。有腎功能輕度不全者，宜選擇格列喹酮。

(二)典型不良反應(yīng)

1.常見(jiàn)引起低血糖反應(yīng)，減量后即消失;口腔金屬味;食欲改變。

2.血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(咽痛、發(fā)熱、感染);血小板減少癥(出血、紫癜)。

(三)禁忌證

1.1型糖尿病，糖尿病低血糖昏迷，酮癥酸中毒者。

2.格列齊特禁用于應(yīng)用咪康唑治療者。

(四)用藥監(jiān)護(hù)

1.關(guān)注磺酰脲類促胰島分泌藥的繼發(fā)失效問(wèn)題

磺酰脲類促胰島分泌藥存在“繼發(fā)失效”的問(wèn)題，是指患者在使用磺酰脲類降糖藥之初的1個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間，血糖控制滿意，但后來(lái)療效逐漸下降，不能有效控制血糖，以致出現(xiàn)顯著的高血糖癥。

磺酰脲類降糖藥繼發(fā)失效的原因有3點(diǎn)：

(1)胰島β細(xì)胞對(duì)磺酰脲類藥的敏感性隨療程的延長(zhǎng)而降低。

(2)磺酰脲類藥使胰島β細(xì)胞長(zhǎng)期超負(fù)荷地分泌胰島素，最終導(dǎo)致β細(xì)胞功能進(jìn)一步衰竭。

(3)胰島素抵抗可隨病程進(jìn)一步加重，導(dǎo)致磺酰脲類藥失效。

2.注意磺酰脲類藥的心血管安全性

3.注意辨證用藥

(1)對(duì)空腹血糖較高者宜選用長(zhǎng)效的格列齊特和格列美脲;餐后血糖升高者宜選用短效的格列吡嗪、格列喹酮;格列吡嗪可增強(qiáng)第一時(shí)相胰島素分泌;病程較長(zhǎng)、且空腹血糖較高者可選用格列本脲、格列美脲、格列齊特或上述藥的控、緩釋制劑。

(2)對(duì)輕、中度腎功能不全者，宜選用格列喹酮，糖尿病合并嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，則應(yīng)改用胰島素治療。

(3)對(duì)既往發(fā)生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素者，宜選格列美脲、格列吡嗪，不宜選擇格列本脲;對(duì)急性心肌梗死者，急性期可使用胰島素，急性期后再選擇磺酰脲類藥。

(4)格列本脲降糖作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)低血糖，糾正起來(lái)很困難，需要持續(xù)幾天的對(duì)癥處置。因此，在使用格列本脲時(shí)一定要注意不可過(guò)量，防止出現(xiàn)持久低血糖危及患者。

(5)應(yīng)激狀態(tài)如發(fā)熱、昏迷、感染和外科手術(shù)時(shí)，口服降糖藥必須換成胰島素治療。

(6)促胰島素分泌藥須在進(jìn)餐前即刻或餐中服用，因?yàn)榉�藥后不進(jìn)餐會(huì)引起低血糖。

(五)主要藥品

1.格列本脲

【適應(yīng)證】用于輕、中度2型糖尿病的治療。

2.格列喹酮

【適應(yīng)證】用于2型糖尿病。

【注意事項(xiàng)】糖尿病合并腎病者，當(dāng)腎功能輕度異常時(shí)尚可使用，但嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，則應(yīng)改用胰島素治療。

3.格列吡嗪

【適應(yīng)證】用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病，但此類患者的胰島β細(xì)胞尚有一定的分泌功能且無(wú)急性并發(fā)癥，不合并妊娠、無(wú)嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。

4.格列齊特

【適應(yīng)證】用于單用飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法和減輕體重不足以控制血糖水平的成人非胰島素依賴型糖尿病。

5.格列美脲

【適應(yīng)證】用于食物、運(yùn)動(dòng)療法及減輕體重均不能滿意控制血糖的非胰島素依賴型糖尿病。

考點(diǎn)二：非磺酰脲類促胰島素分泌藥(2015年B型題，2016年B型題，共2分)

(一)作用特點(diǎn)

非磺酰脲類的胰島素促泌劑有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥的結(jié)構(gòu)為苯丙氨酸和氨甲酰甲基苯甲酸衍生物，其以“快開(kāi)-速閉”的作用機(jī)制，快速地促進(jìn)胰島素早期分泌，降低2型糖尿病者的餐后血糖。

(1)與磺酰脲受體的結(jié)合與解離的速度均較迅速，促進(jìn)胰島素分泌的作用快而短，降糖起效迅速，口服吸收快，那格列奈和瑞格列奈服藥后起效時(shí)間分別為 15min 和 30min。

(2)快進(jìn)快出，吸收快、起效快，作用時(shí)間短，有效地模擬生理性胰島素分泌;既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖，降糖速度亦快，無(wú)需餐前 0.5h服用，因而又稱為 “餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”。

(3)瑞格列奈主要經(jīng)肝臟排泄，無(wú)腎臟功能不全者使用的禁忌，同時(shí)在體內(nèi)無(wú)蓄積，適用于老年和糖尿病腎病者。

(二)用藥監(jiān)護(hù)

常見(jiàn)不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。應(yīng)用時(shí)宜注意：

(1)與二甲雙胍或ɑ-葡萄糖苷酶抑制劑合用則有協(xié)同作用，但易出現(xiàn)低血糖，即服糖果或飲食葡萄糖水可緩解。

(2)對(duì)磺酰脲類敏感性差或效果不佳者不推薦使用，另與磺酰脲類不可聯(lián)合應(yīng)用。

(3)乙醇可加重或延遲低血糖癥狀，服用期間不宜嗜酒。

(4)瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依賴性，較少引起低血糖，建議餐前 10-15min 給藥，可顯著降低血漿峰濃度，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

(三)主要藥品

1.瑞格列奈

【適應(yīng)證】用于2型糖尿病，與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好。

2.那格列奈

【適應(yīng)證】可單獨(dú)用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病;可與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好。不適用于對(duì)磺酰脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病患者。

考點(diǎn)三：雙胍類藥(2015年B型題、C型題，2016年C型題，2017年C型題，共4分)

(一)作用特點(diǎn)

雙胍類降糖機(jī)制是增加基礎(chǔ)狀態(tài)下糖的無(wú)氧酵解，抑制腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，增加葡萄糖的外周利用，減少糖原生成和減少肝糖輸出，增加胰島素受體的結(jié)合和受體后作用，改善對(duì)胰島素的敏感性。代表藥為苯乙雙胍和二甲雙胍。目前臨床上使用的雙胍類藥主要是二甲雙胍。

(二)典型不良反應(yīng)

二甲雙胍作用弱，不良反應(yīng)僅為其他雙胍類藥的 1/50，且清除迅速，肝臟中無(wú)聚積，故很罕見(jiàn)誘發(fā)乳酸酸中毒(表現(xiàn)有嘔吐、腹痛、過(guò)度換氣、精神障礙)。

(三)禁忌證

①對(duì)本藥及其他雙胍類藥物過(guò)敏者。②2型糖尿病伴有酮癥酸中毒、肝腎功能不全(血清肌酐超過(guò)1.5mg/dl)、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重感染或外傷、重大手術(shù)以及臨床有低血壓和缺氧情況者。③糖尿病合并嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥(如糖尿病腎病、糖尿病眼底病變)患者。④酗酒者。⑤嚴(yán)重心、肺疾病患者。⑥維生素B12、葉酸和鐵缺乏者。⑦營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等全身情況較差者。⑧孕婦及哺乳婦女。

(四)用藥監(jiān)護(hù)

二甲雙胍是2型糖尿病患者的一線治療藥，既可以降低空腹血糖，也可改善人體對(duì)胰島素的敏感性，減輕患者體重。但是多數(shù)患者開(kāi)始使用時(shí)容易出現(xiàn)對(duì)二甲雙胍的不耐受性，表現(xiàn)為腹瀉和腹痛等。因此：①二甲雙胍應(yīng)從小劑量開(kāi)始。②服用二甲雙胍通常需2-3周的治療才達(dá)降糖療效，如血糖已控制，可適當(dāng)減少劑量。③服藥期間不要飲酒，乙醇可抑制肝糖異生，增加二甲雙胍的降糖作用。④接受外科手術(shù)和造影劑增強(qiáng)的影像學(xué)檢查前需暫�？诜�。⑤肝功能不良、既往有乳酸酸中毒史者慎用。⑥隨餐服用。

(五)主要藥品

二甲雙胍

【適應(yīng)證】首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的 2 型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。對(duì)磺酰脲類療效較差的糖尿病患者與磺酰脲類口服降血糖藥合用。

考點(diǎn)四：ɑ-葡萄糖苷酶抑制劑(2015年B型題、C型題，2016年B型題、C型題，2017年B型題，共6分)

(一)作用特點(diǎn)

ɑ葡萄糖苷酶抑制劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制雙糖類水解酶ɑ葡萄糖苷酶的活性而減慢淀粉等多糖分解為雙糖(如蔗糖)和單糖(如葡萄糖)，延緩單糖的吸收，降低餐后血糖峰值。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。ɑ葡萄糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

(二)典型不良反應(yīng)

十分常見(jiàn)胃脹、腹脹、排氣增加、腹痛、胃腸痙攣性疼痛、腸鳴響;少見(jiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高;

(三)用藥監(jiān)護(hù)

1.減少ɑ葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)

ɑ葡萄糖苷酶抑制劑服后使未消化的碳水化合物停滯于腸道，由于腸道細(xì)菌的酵解，使氣體產(chǎn)生增多，因此常致脹氣和引起腹瀉，其可通過(guò)緩慢增加劑量和控制飲食而減輕反應(yīng)的程度，或多在繼續(xù)用藥中消失。對(duì)于主食(淀粉類)攝入量很少患者，應(yīng)用阿卡波糖療效不佳，建議換成其他降糖藥。

個(gè)別患者尤其是使用大劑量阿卡波糖治療時(shí)可發(fā)生無(wú)癥狀的肝氨基轉(zhuǎn)移酶升高，應(yīng)考慮在用藥的前6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT的變化，停藥后肝轉(zhuǎn)氨酶值會(huì)恢復(fù)正常。

2.救治低血糖反應(yīng)不宜應(yīng)用蔗糖

單獨(dú)服用本類藥通常不會(huì)發(fā)生低血糖。合用其他降糖藥的患者如出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。

(四)主要藥品

阿卡波糖

【適應(yīng)證】配合飲食控制用于2型糖尿病;降低糖耐量低減者的餐后血糖。

【注意事項(xiàng)】應(yīng)于餐中整片(粒)吞服。

伏格列波糖

【適應(yīng)證】用于改善糖尿病餐后高血糖。

考點(diǎn)五：胰島素增敏劑(2015年B型題，2017年C型題，共2分)

(一)作用特點(diǎn)

胰島素增敏劑又稱為噻唑烷二酮類藥(TZD)，通過(guò)增加骨骼肌、肝臟、脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性，提高細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用而發(fā)揮降低血糖的療效，可明顯降低空腹血糖及胰島素和C肽水平，對(duì)餐后血糖和胰島素亦有降低作用。目前在我國(guó)上市的胰島素增敏劑主要有羅格列酮和吡格列酮。

(二)典型不良反應(yīng)

1.常見(jiàn)貧血、血紅蛋白降低、血容量增加、血細(xì)胞比容降低、血紅蛋白降低。

2.骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高;并可增加女性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

(三)禁忌證

1.有心力衰竭;嚴(yán)重腎功能障礙、感染者。

2.18歲以下。

3.2型糖尿病有活動(dòng)性肝臟疾患，或AST及ALT升高大于正常上限2.5倍時(shí)。

(四)用藥監(jiān)護(hù)

(1)胰島素增敏劑僅在有胰島素存在的情況下才發(fā)揮抗高血糖的作用，因此，不適用于 1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。

(2)本品可促進(jìn)排卵，對(duì)有胰島素抵抗的絕經(jīng)前停止排卵者，應(yīng)用羅格列酮和吡格列酮治療，可致重新排卵。

(3)注意低血糖反應(yīng)的發(fā)生，胰島素增敏劑與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可出現(xiàn)低、中度低血糖反應(yīng)。

(4)羅格列酮起效緩慢，需要治療8-12周后評(píng)價(jià)療效和劑量調(diào)整。

(五)主要藥品

羅格列酮、吡格列酮

【適應(yīng)證】用于2型糖尿病。也可與磺酰脲類或雙胍類藥合用治療單用時(shí)血糖控制不佳者。

考點(diǎn)六：胰高糖素樣多肽-1 受體激動(dòng)劑(2016年B型題，2017年B型題，共2分)

(一)作用特點(diǎn)

胰高糖素樣多肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過(guò)中樞性的食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量。

胰高糖素樣多肽-1 受體激動(dòng)劑的作用優(yōu)勢(shì)有：①增加葡萄糖依賴性胰島素分泌，增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感性，降低餐后血糖和體重。②可抑制2型糖尿病者不適當(dāng)?shù)囊雀哐�糖素的分泌。③增加胰島素分泌主基因的表達(dá)，進(jìn)而增加胰島素的生物合成，每日注射 1 次即能起到良好降糖作用。④尚可控制患者收縮壓，改善心血管功能和降低患者伴隨的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。⑤有顯著的降低體重作用，單獨(dú)使用增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不明顯。

(二)主要藥品

艾塞那肽

【適應(yīng)證】用于服用二甲雙胍、磺酰脲類、噻唑烷二酮類、二甲雙胍和磺酰脲類聯(lián)用、二甲雙胍和噻唑烷二酮類聯(lián)用不能有效控制血糖的2型糖尿病患者的輔助治療或用于2型糖尿病患者的單藥治療。

【用法與用量】(1)僅用于皮下注射;(2)一日2次，于早餐和晚餐前60min內(nèi)給藥，餐后不可給藥;(3)每一次給藥劑量都是固定的，不需要根據(jù)血糖水平作隨時(shí)調(diào)整。

利拉魯肽

【適應(yīng)證】可作為部分成人2型糖尿病的輔助用藥，不推薦作為一線用藥。

考點(diǎn)七：二肽基肽酶-4 抑制劑(2015年B型題，2017年B型題，共2分)

(一)作用特點(diǎn)

當(dāng)進(jìn)食后血糖高時(shí)，人體的胃腸分泌細(xì)胞分泌兩種腸促胰島素，即胰高糖素樣肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽(GIP)，兩種肽均可促進(jìn)分泌胰島素，從而控制血糖的升高，但兩種肽均可迅速被二肽基肽酶-4(DPP-4)降解。抑制二肽基肽酶-4 代表藥有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、利格列汀和阿格列汀。

具有下列特點(diǎn)：①可中效、穩(wěn)定地降低糖化血紅蛋白，尤其對(duì)臨床應(yīng)用雙胍+磺酰脲類促胰島素分泌藥治療后的空腹、餐后血糖下降不明顯者，可有效降低血糖和糖化血紅蛋。

②在聯(lián)合用藥上更加隨機(jī)、方便，既可單藥治療亦可聯(lián)合應(yīng)用，能與雙胍類、磺酰脲類、非磺酰脲類、噻唑烷二酮類、胰島素類藥任意搭配。③刺激胰島素分泌具有血糖依賴性，發(fā)生低血糖反應(yīng)較少，對(duì)體重、血壓幾無(wú)影響。

(二)主要藥品

西格列汀

【適應(yīng)證】用于經(jīng)生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者�？刹捎脝嗡幹委熁蚺c其他口服降糖藥聯(lián)合治療。

阿格列汀

【適應(yīng)證】用于2型糖尿病患者的血糖控制。

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