2018執(zhí)業(yè)藥師《西藥二》重要考點歸納：第二章第二節(jié)

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第二章 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥及抗痛風(fēng)藥

第二節(jié) 抗痛風(fēng)藥

考點一：抗痛風(fēng)藥的藥理作用與臨床評價(2015年A型題，2017年A型題，共2分)

(一)痛風(fēng)概念

是因血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的一組綜合征，臨床表現(xiàn)為急性或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎結(jié)石、痛風(fēng)石和高尿酸血癥等。

(二)抗痛風(fēng)藥根據(jù)其作用機制分類：

(1)抑制粒細胞浸潤，選擇性抗急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥。

(2)抑制尿酸生成藥。

(3)促進尿酸排泄藥。

(4)促進尿酸分解藥。

(三)每種抗痛風(fēng)藥的作用特點

1.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥-秋水仙堿

(1)秋水仙堿的作用通過：①抑制粒細胞侵潤和白細胞趨化。②抑制磷脂酶A2，減少單核細胞和中性白細胞釋放前列腺素和白三烯。③抑制局部細胞產(chǎn)生 IL-6 等，從而達到控制關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)。

(2)適應(yīng)證：用于急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、短期預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

2.抑制尿酸生成藥-別嘌醇

(1)別嘌醇為黃嘌呤氧化酶(XOR)抑制劑，是目前常用抑制尿酸合成的藥物。

①別嘌醇及其代謝物氧嘌呤醇均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少尿酸的生成，降低血尿酸和尿尿酸含量。

②防止尿酸形成結(jié)晶并沉積在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)，有助于痛風(fēng)患者組織內(nèi)尿酸結(jié)晶重新溶解。

③抗氧化，減少再灌注期氧自由基的產(chǎn)生。

(2)適應(yīng)證：用于具有痛風(fēng)史的高尿酸血癥，預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。

3.促進尿酸排泄藥

(1)代表藥丙磺舒、苯溴馬隆。

(2)本類藥可抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，使尿酸排出增加，從而降低血尿酸濃度，減少尿酸沉積，亦促進尿酸結(jié)晶的重新溶解。

(3)苯溴馬隆的適應(yīng)證：用于具痛風(fēng)史的高尿酸血癥，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石伴高尿酸血癥者。

4.促進尿酸分解藥

人體內(nèi)沒有分解尿酸的酶，外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶可促進尿酸分解，將尿酸轉(zhuǎn)化為一種溶解性更好的尿囊素，且易被腎臟排泄，降低尿酸水平，是對抗痛風(fēng)的另一治療途徑。

(四)典型的不良反應(yīng)

1.抗白細胞趨化藥(秋水仙堿)

(1)常見尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、血尿，嚴(yán)重者可致死;

(2)晚期中毒癥狀有血尿、少尿、腎衰竭。

(3)長期應(yīng)用可引起骨髓造血功能抑制，如粒細胞和血小板計數(shù)減少、再生障礙性貧血等。

2.抑制尿酸生成藥(別嘌醇)

典型的不良反應(yīng)有剝脫性皮炎、血小板計數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。

3.促尿酸排泄藥(丙磺舒、苯溴馬隆)

少見尿頻、腎結(jié)石、腎絞痛、風(fēng)團、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風(fēng)急性發(fā)作

(五)禁忌癥

1.妊娠及哺乳期婦女、過敏者禁用。

2.骨髓增生低下及肝腎功能中重度不全者禁用秋水仙堿。

3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有中、重度腎功能不全或腎結(jié)石者禁用苯溴馬隆。

考點二：抗痛風(fēng)藥的用藥監(jiān)護(2015年A型題，2016年A型題，2017年A型題、X型題，共4分)

痛風(fēng)首選非藥物治療，包括禁酒(啤酒、白酒)、飲食控制(限制嘌呤攝入，應(yīng)<100-150mg) 、堿化尿液、生活調(diào)節(jié)(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)極為重要。如能堅持可避免或減少抑酸藥和排酸藥的不良反應(yīng)和劑量。

(一)堅持按痛風(fēng)的分期給藥

(1)急性發(fā)作期應(yīng)控制關(guān)節(jié)炎癥和發(fā)作、抑制粒細胞浸潤和白細胞趨化或減少細胞壞死、緩解疼痛。常用非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿，如上述兩類藥效果差或不宜應(yīng)用時可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或口服)。

(2)緩解期在關(guān)節(jié)炎癥控制后1—2周開始抑酸藥別嘌醇治療，以控制血尿酸水平，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，減少尿酸結(jié)石所致關(guān)節(jié)骨破壞、腎結(jié)石形成。緩解期盡快排酸和抑制尿酸合成。

(3)慢性期應(yīng)長期(乃至終身)抑制尿酸合成，并用促進尿酸排泄藥(促使尿酸通過腎臟排泄的苯溴馬隆和丙磺舒)。

(4)當(dāng)急性發(fā)作期、病情突然加重或侵犯新關(guān)節(jié)時，應(yīng)及時給予非甾體抗炎藥或秋水仙堿。

(二)謹(jǐn)慎選用秋水仙堿

(1)盡量避免靜脈注射和長期口服給藥，即使在痛風(fēng)發(fā)作期也不要靜脈和口服途徑并用。

(2)對老年人及肝腎功能有潛在損害者應(yīng)減少秋水仙堿劑量。

(3)秋水仙堿過量口服或靜脈給藥時會出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)甚至導(dǎo)致死亡，為預(yù)防痛風(fēng)長期服用秋水仙堿可引起肌炎和周圍神經(jīng)病變，后者往往不易恢復(fù)。目前不主張將秋水仙堿作為長期預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的藥物。

(4)與維生素B6合用可減輕本品毒性;長期服用可致可逆性維生素B12吸收不良。

(5)靜脈注射秋水仙堿只用于禁食患者，如手術(shù)后痛風(fēng)發(fā)作。藥物一定要適量稀釋，否則會引起局部靜脈炎。

(三)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥

(1)別嘌醇本身無抗白細胞趨化、抗炎或鎮(zhèn)痛作用，在急性期應(yīng)用無直接療效，且使組織中尿酸結(jié)晶減少和血尿酸水平下降速度過快，促使關(guān)節(jié)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

(2)別嘌呤用藥初期可能誘發(fā)痛風(fēng)，應(yīng)用初始 4-8 周內(nèi)可與小劑量的秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用。

(四)依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥

痛風(fēng)早、中期以選擇排酸藥為主，中、晚期以選抑酸藥或促尿酸分解藥為主。服用丙磺舒期間應(yīng)保持?jǐn)z入足量水(2500ml/d 左右)，并適當(dāng)補充碳酸氫鈉以維持尿呈堿性， 保持尿道通暢，防止形成腎結(jié)石，必要時同時服用枸櫞酸鉀。服用苯溴馬隆過程中應(yīng)多飲水，堿化尿液。

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