2016執(zhí)業(yè)西藥師復(fù)習(xí)講義《藥學(xué)綜合知識(shí)》第二單元第五節(jié)用藥適宜性審核

1、處方用藥與病癥診斷的相符性

1.無(wú)適應(yīng)證用藥

①流感——抗生素（病原體是流感病毒，而非細(xì)菌）

②咳嗽——阿奇霉素（無(wú)細(xì)菌感染指征）

③Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口——第三代頭孢菌素（對(duì)金黃色葡萄球菌不敏感）

④腸球菌感染——克林霉素（天然耐藥）

⑤大觀霉素——非淋球菌泌尿道感染（大觀霉素僅用于淋球菌感染）

2.無(wú)正當(dāng)理由超適應(yīng)證用藥

①坦洛新——降壓

②阿托伐他汀鈣——補(bǔ)鈣

③黃體酮——輸尿管結(jié)石

④小檗堿（黃連素）——降血糖

⑤二甲雙胍——非糖尿病患者的減肥

3.聯(lián)合用藥（不適宜）

①病因未明

②單一抗菌藥已能控制的感染

③大處方，盲目而無(wú)效果應(yīng)用腫瘤輔助治療藥

④一藥多名，即一種通用名的藥物活性成分有多種不同的商品名而導(dǎo)致重復(fù)用藥

⑤聯(lián)合應(yīng)用毒性較大藥物，藥量未經(jīng)酌減，不良反應(yīng)增加

例子

Eg：腸炎細(xì)菌感染性腹瀉——小檗堿（黃連素）片+鹽酸地芬酯片+八面體蒙脫石散劑。
　▲黃連素片→痢疾和大腸桿菌引起的輕度急性腹瀉
　▲蒙脫石散劑→激惹性腹瀉及化學(xué)刺激引起的腹瀉
　▲地芬諾酯→僅用于急慢性功能性腹瀉，不宜用于感染性腹瀉

4.過(guò)度治療用藥

⒈濫用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、人血白蛋白、二磷酸果糖、腫瘤輔助治療藥等

Eg：食管癌——給予順鉑+氟尿嘧啶+表柔比星+依托泊苷。多加表柔比星、依托泊苷不能明顯提高療效，反而會(huì)增加毒性。

⒉無(wú)治療指征盲目補(bǔ)鈣

5.有禁忌證用藥

⒈忽略藥品說(shuō)明書(shū)的提示

⒉忽略病情和患者的基礎(chǔ)疾病

例子

①抗膽堿藥和抗過(guò)敏藥——伴有青光眼和良性前列腺增生患者——尿失禁

②治療感冒和減輕鼻粘膜充血的鹽酸偽麻黃堿——伴有嚴(yán)重高血壓患者—高血壓危象

③脂肪乳——急性肝損傷、急性胰腺炎、脂質(zhì)腎病、腦卒中、高血脂患者——脂質(zhì)紊亂

④抗抑郁藥司來(lái)吉蘭——伴有尿潴留、前列腺增生的患者——加重排尿困難

2、劑量、用法和療程的正確性

80歲以上的老人用藥劑量可為成人的1/2

60～80歲老人用藥劑量可為成人的3/4以下

兒童用藥劑量按說(shuō)明書(shū)推薦的兒童劑量或按兒童體重或體表面積計(jì)算

3、選用劑型與給藥途徑的合理性

原則

①能吃藥不打針，能打針不輸液

②重癥、急救治療時(shí)，要求藥物迅速起效，適宜選擇靜脈注射、靜脈滴注、肌內(nèi)注射、吸入及舌下

③輕癥、慢性疾病治療時(shí)，因用藥持久，適宜選用口服給藥途徑

④皮膚疾病適宜選擇外用溶液劑、酊劑、軟膏劑、涂膜劑等劑型

⑤腔道疾病治療時(shí)宜選用局部用栓劑

例子

甘露醇

靜脈滴注——腦水腫、顱內(nèi)高壓、青光眼

沖洗劑——經(jīng)尿道做前列腺切除術(shù)

醋酸氯己定（洗必泰）

水溶液、醇溶液——外用殺菌劑

栓劑——陰道炎、宮頸糜爛

硫酸鎂

注射劑——子癇、高血壓危象

口服溶液——導(dǎo)瀉、慢性膽囊炎

洗劑——消炎去腫

尿素

靜滴——降顱壓

外用——軟化指甲、抑制真菌生長(zhǎng)、治療甲癬

皮膚病局部用藥

急性期：局部有紅腫、水泡、糜爛時(shí)——溶液劑濕敷

有滲出時(shí)：先溶液劑濕敷，后油劑

亞急性期：紅腫減輕、滲液減少—糊劑、粉劑、洗劑

慢性期：皮損增厚，呈苔蘚樣變——軟膏和乳膏劑

支氣管擴(kuò)張藥氨茶堿

注射劑——哮喘急性發(fā)作（速效）

栓  劑——直腸給藥（避免對(duì)胃腸道的刺激，減少副作用，吸收快，維持時(shí)間長(zhǎng)）

緩釋片劑——可維持療效8～12h，減少服藥次數(shù)（避免夜間服藥）

吲哚美辛

片劑——作用強(qiáng)、副作用大（200～300mg）

膠囊劑——作用強(qiáng)、副作用?。?5mg）

栓劑——減輕胃腸道直接刺激，適用于長(zhǎng)期用藥者

4、是否有重復(fù)用藥現(xiàn)象

①一藥多名

②中成藥中含有化學(xué)藥成分

降糖藥（常含格列本脲）

消渴丸、消糖靈膠囊

降壓藥（常含氫氯噻嗪）

降壓避風(fēng)片、脈君安片、珍菊降壓片

止咳平喘藥（常含麻黃堿、抗組胺藥）

咳喘靈、咳必清、鼻炎片、鼻通

含對(duì)乙酰氨基酚的抗感冒藥

撲感片、撲感靈；速感康、速感寧；強(qiáng)力感冒片、感冒安、感冒靈、

感特靈、復(fù)方感冒靈；貫防感冒片、維C銀翹片、銀菊清熱片、
新復(fù)方大青葉片、復(fù)方小兒退熱栓

5、對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果判定

①β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的青霉素

②氨基糖苷類(lèi)抗生素中的鏈霉素

③碘造影劑

④局麻藥

⑤生物制品（酶、抗毒素、類(lèi)毒素、血清、菌苗、疫苗）

6、是否有潛在臨床意義的相互作用和配伍禁忌

1、藥物相互作用對(duì)藥效學(xué)的影響

①作用相加或增加療效

①作用不同的靶位，產(chǎn)生協(xié)同作用

①磺胺甲噁唑（SMZ）+ 甲氧芐啶（TMP）——協(xié)同抑菌或殺菌作用

②硫酸阿托品 + 膽堿酯酶復(fù)活劑（解磷定、氯磷定）

③普萘洛爾 + 美西律聯(lián)用

②保護(hù)藥品免受破壞，從而增加療效

①亞胺培南 + 西司他丁鈉——后者保護(hù)亞胺培南不受破壞

②β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 + β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成復(fù)方制劑——

如：阿莫西林+克拉維酸鉀、替卡西林+克拉維酸鉀、

氨芐西林+舒巴坦、頭孢哌酮+舒巴坦

③左旋多巴 + 芐絲肼或卡比多巴

③促進(jìn)吸收，增加療效

①鐵劑 + 維生素C——促進(jìn)鐵被人體吸收

④延緩或降低抗藥性，以增加療效

①抗瘧藥青蒿素 + 乙胺嘧啶、磺胺多辛

②磷霉素 + β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物

②減少藥品不良反應(yīng)

①阿托品 + 嗎啡合用——可減輕嗎啡所引起的平滑肌痙攣而加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用

②普萘洛爾 + 硝酸酯類(lèi)——抗心絞痛的協(xié)同作用，并抵消或減少各自的不良反應(yīng)

③普萘洛爾 + 硝苯地平聯(lián)用——可提高抗高血壓療效，并對(duì)勞力型和不穩(wěn)定型心絞痛有較好療效

④普萘洛爾 + 阿托品合用——可消除普萘洛爾所致的心動(dòng)過(guò)緩；普萘洛爾也可消除阿托品所致的心動(dòng)過(guò)速

③敏感化作用

①排鉀利尿劑（氫氯噻嗪）+ 強(qiáng)心苷藥：使心臟對(duì)強(qiáng)心苷敏感化，易發(fā)生心律失常

②利血平或胍乙啶 + 擬腎上腺素藥——腎上腺素受體發(fā)生類(lèi)似去神經(jīng)性超敏感現(xiàn)象——擬腎上腺素藥的升壓作用增強(qiáng)

④拮抗作用

①甲苯磺丁脲 + 氫氯噻嗪類(lèi)藥——降糖作用被拮抗

②阿片類(lèi)藥（嗎啡）+ 嗎啡拮抗劑（納洛酮、納屈酮）

⑤增加毒性或藥品不良反應(yīng)

①肝素鈣 + 阿司匹林、非甾體抗炎藥、右旋糖苷、雙嘧達(dá)莫合用——有出血危險(xiǎn)

②氫溴酸山莨菪堿 + 哌替啶合用——增加毒性

③甲氧氯普胺 + 吩噻嗪類(lèi)抗精神病藥合用——可加重錐體外系反應(yīng)（帕金森）

④氨基糖苷類(lèi)抗生素 + 依他尼酸、呋塞米和萬(wàn)古霉素合用——增加耳毒和腎毒性

2、藥物相互作用對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響

①影響吸收

①抗酸藥復(fù)方制劑（含有Ca 2+、Mg2+、Al3+、Bi3+）+ 四環(huán)素——絡(luò)合而影響吸收

②阿托品、顛茄、丙胺太林 + ？——前藥抑制胃腸蠕動(dòng)，增加后藥的吸收

③甲氧氯普胺、多潘立酮 + ？——前藥增加腸蠕動(dòng)，減少后藥物吸收

②影響分布

阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛（有較強(qiáng)的血漿蛋白結(jié)合力） +口服磺酰脲類(lèi)降糖藥、抗凝血藥、抗腫瘤藥等合用——可使后三者的游離型藥物增加，血漿藥物濃度升高。（★阿依水）

③影響代謝

①肝藥酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平（誘導(dǎo)酶系最多））代謝加快 （★二苯卡馬利）

②肝藥酶抑制劑（咪唑類(lèi)抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、異煙肼、環(huán)孢素、西咪替?。┐x減慢（★紅梅環(huán)抱夕陽(yáng)醉，異鄉(xiāng)煙米無(wú)滋味）胺碘酮最多

④影響排泄

如丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺藥 + 青霉素：可減少青霉素自腎小管的排泄，使青霉素排泄減慢，血漿藥物濃度增高，血漿半衰期延長(zhǎng)。

3、藥物的理化配伍禁忌（體外）

主要表現(xiàn)在靜脈注射、靜脈滴注及腸外營(yíng)養(yǎng)液等溶液的配制方面

①*青霉素 與 碳酸氫鈉、氫化可的松混合可發(fā)生透明度不改變而效價(jià)降低的潛在性變化。

②青霉素 與 苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉、阿托品、氨力農(nóng)等堿性藥物配伍可出現(xiàn)混濁、沉淀、變色和活性降低。

4、藥理配伍禁忌

指配伍中出現(xiàn)不良反應(yīng)增加、毒性增強(qiáng)的反應(yīng)，患者體內(nèi)的變化

①阿昔洛韋+齊多夫定注射液——引起神經(jīng)、腎毒性增加

②亞胺培南+更昔洛韋——可引起癲癇發(fā)作等

5、化學(xué)藥與中藥的聯(lián)合應(yīng)用

①具有協(xié)同作用，療效增強(qiáng)

①黃連、黃柏 + 四環(huán)素、呋喃唑酮、磺胺甲噁唑合用——治療痢疾、細(xì)菌性腹瀉有協(xié)同作用

②金銀花 + 青霉素——對(duì)耐藥性金黃色葡萄球菌的殺菌作用增強(qiáng)

③甘草、白芍、冰片 + 丙谷胺（復(fù)方胃谷胺）——治療消化性潰瘍有協(xié)同作用

④大蒜素 + 鏈霉素——可提高后者效價(jià)約3倍及血藥濃度約2倍

⑤甘草（甘草甜素）+ 氫化可的松——在抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)方面有協(xié)同作用

⑥黃芩、砂仁、木香、陳皮 + 地高辛、維生素B12、灰黃霉素——前者對(duì)腸道蠕動(dòng)有明顯抑制作用，可延長(zhǎng)后者在小腸上部的停留時(shí)間，有利于吸收，提高療效

⑦丹參注射液 + 間羥胺、多巴胺——能加強(qiáng)升壓作用，還能延長(zhǎng)升壓藥作用時(shí)間

②降低藥品的毒副作用和不良反應(yīng)

①氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺（抗腫瘤藥，副作用嘔吐、惡心）+ 海螵蛸粉、白及粉（止血消腫，保護(hù)胃黏膜）

②鏈霉素 + 甘草酸——降低對(duì)第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)的毒害

③呋喃唑酮 + 甘草—治療腎盂腎炎，防止其胃腸反應(yīng)還保留呋喃唑酮的殺菌作用

④氯氮平（治療精神病，副作用流涎）+ 石麥湯（生石膏、炒麥芽）—減少流涎

③減少劑量，縮短療程

珍菊降壓片（珍珠層粉、野菊花、槐花米、可樂(lè)定、氫氯噻嗪）——可樂(lè)定的劑量比單用減少60%。

規(guī)避藥物配伍禁忌

①相互降低藥效--舒肝丸（解痙、鎮(zhèn)痛）與甲氧氯普胺（加強(qiáng)胃腸收縮）

②易致呼吸衰竭--蛇膽川貝液（含有苦杏仁苷，抑制呼吸）與嗎啡、哌替啶、可待因

③心臟驟停--益心丹、麝香保心丸、六神丸與普羅帕酮、奎尼丁

④藥物中毒--小活絡(luò)丹、香連片、貝母枇杷糖漿（含生物堿）與阿托品、咖啡因、氨茶堿

⑤虎骨酒、人參酒、舒筋活絡(luò)酒、國(guó)公（含乙醇）與苯巴比妥、氯苯那敏--加強(qiáng)中樞神經(jīng)的抑制作用發(fā)生危險(xiǎn)與阿司匹林——增加對(duì)消化道的刺激性，消化道出血。

⑥異煙肼失效--昆布（含碘）與異煙肼

⑦麻杏止咳片、通宣理肺丸、消咳寧片、防風(fēng)通圣丸（含有麻黃堿）與地高辛——能增強(qiáng)地高辛對(duì)心臟的毒性與復(fù)方利血平片——升高血壓，影響降壓效果

⑧中和反應(yīng)，降低療效--山楂丸、保和丸、烏梅丸、五味子丸（含酸性成分）與碳酸氫鈉、氫氧化鋁、胃舒平、氨茶堿

⑨失去助消化的作用--牛黃解毒片（含大黃）、黃連上清片、麻仁丸、解暑片、金銀花連翹、黃芩、魚(yú)腥草等及其中成藥與助消化藥胰酶、胃蛋白酶、多酶片、乳酶生、培菲康

⑩阻止西藥的吸收又使含雄黃類(lèi)的中成藥失去原有的療效，并有導(dǎo)致砷中毒的可能--含雄黃類(lèi)的中成藥與硫酸鹽、硝酸鹽、亞硝酸鹽及亞鐵鹽類(lèi)西藥

11、影響藥效--蜂蜜、飴糖等含糖較多的中藥及其制劑與胰島素、格列本脲