呼吸系統(tǒng)疾病考點速記_2016中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章
2016年中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試筆試時間為2016年9月24日,為方便大家備考復習,環(huán)球網校醫(yī)學考試網提供“呼吸系統(tǒng)疾病考點速記_2016中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章”,希望對大家備考有幫助。預祝大家順利通過2016年中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。
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第十三章 呼吸系統(tǒng)疾病(環(huán)球網校醫(yī)學考試網提供2016中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章呼吸系統(tǒng)疾病考點速記)
小兒呼吸系統(tǒng)疾病以急性呼吸道感染最常見。
第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點
一、解剖特點
呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨下緣為界劃分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉;下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管、肺泡管及肺泡。
1.上呼吸道
嬰幼兒鼻腔狹窄,粘膜柔嫩,血管豐富,易于感染,后鼻腔易堵塞而發(fā)生呼吸與吮奶困難。鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連接,鼻竇口相對大,急性鼻炎常導致鼻竇炎。
咽鼓管較寬、直、短,呈水平位,故鼻咽炎時易致中耳炎。咽扁桃體6個月內已發(fā)育,腭扁桃體至1歲末逐漸增大,4~10歲發(fā)育達高峰,青春期逐漸退化,故扁桃體炎常見于年長兒。小兒喉部呈漏斗形,喉腔較窄,聲門裂相對狹窄,軟骨柔軟,粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織,故輕微炎癥即可引起聲嘶和呼吸困難。
2.下呼吸道
嬰幼兒的氣管、支氣管較狹窄,軟骨柔軟,缺乏彈力組織,粘膜血管豐富,纖毛運動較差,易因感染而充血、水腫,分泌物增加,導致呼吸道阻塞。左支氣管細長、位置彎斜,右支氣管粗短,為氣管直接延伸。
小兒肺的彈力纖維發(fā)育較差,血管豐富,間質發(fā)育旺盛,肺泡數(shù)量較少,造成肺的含血量豐富而含氣量相對較少,故易于感染,易引起間質性炎癥、肺氣腫或肺不張等。
3.胸廓
嬰幼兒胸廓短、呈桶狀;肋骨呈水平位,膈肌位置較高;呼吸肌不發(fā)達,呼吸時胸廓活動范圍小,肺不能充分地擴張,通氣和換氣,易因缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫。小兒縱隔相對較大,縱隔周圍組織松軟,在胸腔積液或氣胸時易致縱隔移位。
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二、生理及免疫特點
1.生理特點
(1)呼吸頻率與節(jié)律:年齡愈小(環(huán)球網校醫(yī)學考試網提供2016中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章呼吸系統(tǒng)疾病考點速記),呼吸頻率愈快。嬰兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊,尤以早產兒、新生兒最為明顯。
(2)呼吸型:嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全,呈腹膈式呼吸。隨年齡增長,出現(xiàn)胸腹式呼吸。
(3)呼吸功能的特點
①肺活量:小兒為50~70ml/kg。安靜時,年長兒僅用肺活量的12.5%來呼吸,而嬰兒則需用30%左右。
?、诔睔饬浚耗挲g越小,潮氣量越小。
?、蹥怏w彌散量:二氧化碳彌散速率比氧大。小兒肺臟小,肺泡毛細血管總面積與總容量均比成人小,故氣體彌散量也小。
?、軞獾雷枇Γ盒簹獾雷枇Υ笥诔扇恕?/p>
小兒各項呼吸功能的儲備能力均較低。易發(fā)生呼吸功能不全。
2.呼吸道免疫特點
小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。新生兒及嬰幼兒咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差,纖毛運動功能亦差。嬰幼兒的SIgA、IgG和IgG亞類含量均低。肺泡巨噬細胞功能不足,乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等的數(shù)量及活性不足,故易患呼吸道感染。
第二節(jié) 急性上呼吸道感染
一、病因
主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占90%以上,主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。病毒感染后,亦可繼發(fā)細菌感染。
二、臨床表現(xiàn)
年長兒癥狀較輕,嬰幼兒則較重。
1.一般類型上感
常于受涼后1~3天出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕、干咳、咽部不適、發(fā)熱等。嬰幼兒可驟然起病,高熱、納差、咳嗽、可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁,甚至高熱驚厥。部分患兒發(fā)病早期出現(xiàn)臍周陣痛,與發(fā)熱所致反射性腸蠕動增強或腸系膜淋巴結炎有關。體檢可見咽部充血,扁桃體腫大,頜下淋巴結腫大。腸道病毒所致者,常伴不同形態(tài)的皮疹。病程約3~5天。
2.兩種特殊類型上感
(1)皰疹性咽峽炎
病原體為柯薩奇A組病毒,好發(fā)于夏秋季。急起高熱,咽痛,流涎等。體查可見咽部充血,咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2~4mm大小的皰疹,周圍有紅暈,皰疹破潰后形成小潰瘍,病程1周左右。
(2)咽-結合膜熱
病原體為腺病毒3、7型。常發(fā)生于春夏季節(jié)。多呈高熱,咽痛,眼部刺痛,咽部充血,一側或兩側濾泡性眼結合膜炎,頸部、耳后淋巴結腫大。病程1~2周。
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三、鑒別診斷
1.流行性感冒:為流感病毒、副流感病毒所致。有明顯流行病史。全身癥狀重。
2.急性傳染病早期:如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳等,應結合流行病學史,臨床表現(xiàn)及實驗室資料等綜合分析并觀察病情演變加以鑒別。
3.急性闌尾炎:腹痛常先于發(fā)熱,腹痛部位以右下腹為主,呈持續(xù)性,有腹肌緊張及固定壓痛點等。白細胞及中性粒細胞增多。
四、治療
1.一般治療:休息、多飲水;注意呼吸道隔離;預防并發(fā)癥。
2.病因治療:三氮唑核苷(病毒唑),療程3~5日。如繼發(fā)細菌感染可用抗生素,常用者有青霉素。如證實為溶血性鏈球菌感染,或既往有風濕熱腎炎病史者,青霉素療程應為10~14日。
3.對癥治療
?、俑邿幔嚎煽诜σ阴0被踊虬⑺酒チ?,亦可用冷敷、溫濕敷或醇浴降溫;如發(fā)生高熱驚厥者可予鎮(zhèn)靜、止驚等處理(環(huán)球網校醫(yī)學考試網提供2016中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章呼吸系統(tǒng)疾病考點速記);
?、谘释矗嚎珊屎砥?。
五、高熱驚厥的特點和處理
1.高熱驚厥:是小兒驚厥最常見的原因。典型高熱驚厥具有以下特點:
(1)多見于6個月~5歲;
(2)患兒體質較好;
(3)驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時,常見于上感;
(4)驚厥呈全身性1次發(fā)作、時間短、恢復快、無異常神經系統(tǒng)癥狀、一般預后好。約2%~7%可轉變?yōu)榘d癇,尤其是原有神經系統(tǒng)異常,有癲癇家庭史及首次發(fā)作持續(xù)15分鐘以上者。
2.高熱驚厥的處理
(1)一般治療:保持安靜及呼吸道暢通。嚴重者給氧,以減少缺氧性腦損傷。
(2)制止驚厥
1)首選地西泮:0.3~0.5 mg/kg(最大劑量10mg)靜注,必要時15分鐘后重復。氯羥安定0.05~0.1mg/kg(最大劑量4mg)緩慢靜注,此藥為驚厥持續(xù)狀態(tài)首選藥。
2)新生兒驚厥首選苯巴比妥15~30mg/kg靜注,每日維持量為5mg/kg,新生兒破傷風首選地西泮。
3)副醛:可在以上藥物無效時使用,0.1~0.2ml/kg大腿外側肌注。
4)苯妥英鈉:適用于癲癇持續(xù)狀態(tài),當?shù)匚縻鸁o效時,可按15~20mg/kg靜注,速度為每分鐘1mg/kg,最好有心電圖監(jiān)護。驚厥仍不止時可用硫噴妥鈉。
(3)對癥治療:高熱者宜物理降溫(25%~50%酒精擦浴;冷鹽水灌腸;頸旁、腋下、腹股溝等大血管處置冰敷)或藥物降溫。
(4)病因治療:對病因不明的新生兒驚厥,抽血留作需要時檢查后立即靜注25%葡萄糖,無效時緩慢靜注5%葡萄糖酸鈣,仍無效時可緩慢靜注2.5%硫酸鎂,均無效時再靜注維生素B650mg,如系維生素B6依賴癥,驚厥應立即停止。
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第三節(jié) 肺炎
是不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥,以發(fā)熱、咳嗽、氣促以及肺部固定中細濕?音為臨床表現(xiàn)。
一、分類
1.病理分類:支氣管肺炎(小兒最常見)、大葉性肺炎、間質性肺炎等。
2.病因分類:
病毒性肺炎:呼吸道合胞病毒居首位(環(huán)球網校醫(yī)學考試網提供2016中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章呼吸系統(tǒng)疾病考點速記)。
細菌性肺炎:有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及軍團菌等。
支原體肺炎:肺炎支原體所致。
衣原體肺炎:沙眼衣原體或肺炎衣原體。
真菌性肺炎:白色念珠菌、肺曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌等。
原蟲性肺炎:卡氏肺囊蟲為主。
非感染病因引起的肺炎:吸入性肺炎、嗜酸細胞性肺炎、墜積性肺炎等。
3.病程分類:急性(1月以內)、遷延性(1~3月)、慢性(3月以上)。
4.病情分類:(1)輕癥:呼吸系統(tǒng)癥狀為主,無全身中毒癥狀。(2)重癥:除呼吸系統(tǒng)受累嚴重外,其他系統(tǒng)亦受累,全身中毒癥狀明顯。
5.發(fā)生肺炎的地區(qū)分類:
社區(qū)獲得性肺炎:院外或住院48小時內發(fā)生的肺炎;
院內獲得性肺炎:住院48小時后發(fā)生的肺炎。
二、支氣管肺炎
1.病因:細菌和病毒。細菌感染以肺炎鏈球菌多見。
2.臨床表現(xiàn)
(1)呼吸系統(tǒng):大多起病較急,主要癥狀為發(fā)熱,咳嗽,氣促。呼吸增快,鼻翼扇動,三凹征,唇周發(fā)紺。肺部可聽到固定的中、細濕?音。 SaO2<85%,還原血紅蛋白>50g/L時出現(xiàn)發(fā)紺;PaO2<50mmHg,PaCO2>50mmHg,SaO2<85%為呼吸衰竭。
嚴重肺炎存在混合性酸中毒(呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒)。
(2)循環(huán)系統(tǒng):可發(fā)生心肌炎;可出現(xiàn)心率增快、呼吸增快、煩躁不安和肝臟增大等心力衰竭表現(xiàn)。
(3)神經系統(tǒng):輕度表現(xiàn)煩躁、嗜睡;重者出現(xiàn)意識障礙,驚厥,呼吸不規(guī)則,前囟隆起。
(4)消化系統(tǒng):常有納差、吐瀉、腹脹等。若發(fā)生中毒性腸麻痹,腹脹嚴重腸鳴音消失。有時嘔吐咖啡渣樣物,大便隱血陽性或排柏油樣便。
3.輔助檢查
(1)病原學檢查
?、俨《痉蛛x,其他病原體的分離培養(yǎng);②病原特異性抗原檢測;③病原特異性抗體檢測:急性期與恢復期雙份血清特異性IgG檢測有4倍升高,對診斷有重要意義。急性期特異性IgM測定有早期診斷價值;④聚合酶鏈反應(PCR)或特異性基因探針檢測病原體DNA;⑤細菌培養(yǎng)。
(2)外周血檢查
白細胞檢查;C反應蛋白(CRP);四唑氮藍試驗(NBT)。
(3)胸部X線檢查:肺紋理增強,點片狀陰影。
(4)血氣分析
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4.并發(fā)癥
(1)膿胸:常為葡萄球菌引起,革蘭陰性桿菌次之。表現(xiàn)為高熱不退,呼吸困難加重(環(huán)球網校醫(yī)學考試網提供2016中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章呼吸系統(tǒng)疾病考點速記),患側呼吸運動受限,語顫減弱,叩診濁音,聽診呼吸音減弱或消失。若積液較多,縱隔向對側移位。
(2)膿氣胸:表現(xiàn)為病情突然加重,咳嗽劇烈,煩躁不安,呼吸困難,面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音,下方呈濁音,呼吸音減低或消失。
(3)肺大皰:多系金黃色葡萄球菌引起。體積小者,可無癥狀,體積大者可引起急性呼吸困難。此外還可引起肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。
5.治療
(1)一般治療
空氣流通,室溫維持在20℃左右,溫度以60%為宜。保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。
(2)病原治療
用抗生素之前細菌培養(yǎng)及藥敏試驗;用肺組織濃度高的藥物;重者靜脈聯(lián)合用藥。
肺炎鏈球菌:青霉素、羥氨芐青霉素,紅霉素。
金黃色葡萄球菌:苯唑西林、氯唑西林鈉、萬古霉素、利福平。
流感嗜血桿菌:阿莫西林加克拉維酸。
大腸桿菌和肺炎桿菌:頭孢曲松或頭孢噻嗪;綠膿桿菌替卡西林加克拉維酸。
肺炎支原體和衣原體:大環(huán)內酯類。
用藥時間應持續(xù)至體溫正常后5~7日,癥狀基本消失后3天,支原體肺炎至少用藥2~3周。葡萄球菌肺炎一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周,總療程6周。
抗病毒治療:三氮唑核苷;干擾素;聚肌胞;乳清液。
(3)對癥治療
氧療:鼻前庭導管,氧流量為0.5~1L/min;氧濃度不超過40%;面罩給氧,氧流量為2~4L/min,氧濃度為50~60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭,應用人工呼吸器
保持呼吸道通暢:祛痰劑;復方甘草合劑;霧化吸入;支氣管解痙劑;保證液體攝入量,有利于排痰。
(4)心力衰竭的治療:除鎮(zhèn)靜、給氧外,必要時可用洋地黃制劑。
(5)腹脹的治療:伴低鉀血癥者及時補鉀;如系中毒性腸麻痹,應禁食、胃腸減壓,亦可用酚妥拉明(0.5mg/kg),溶于5%葡萄糖20ml靜滴。
(6)感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。糾正水、電解質與酸堿平衡。
(7)腎上腺皮質激素的應用適應證:中毒癥狀明顯;嚴重喘憋或呼吸衰竭;伴有腦水腫、中毒性腦病、感染中毒性休克等;胸膜有滲出的病例。
(8)并存癥和并發(fā)癥的治療:對并發(fā)膿胸、膿氣胸者及時抽膿抽氣。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流:年齡小,中毒癥狀重;膿液粘稠,經反復穿刺排膿不暢者;張力性氣胸。
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三、幾種不同病原體肺炎的特點
1.金黃色葡萄球菌肺炎
(1)多見于新生兒及嬰幼兒,起病急,病情重。
(2)全身中毒癥狀重,可出現(xiàn)休克癥狀。
(3)肺部體征出現(xiàn)早(中、細濕?音),極易形成多發(fā)性小膿腫。
(4)可有一過性猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。伴有膿毒血癥時,可有其他部位的化膿性感染病灶。
(5)胸部X線常見肺浸潤,多發(fā)性肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等。易變性是金黃色葡萄球菌肺炎的另一X線特征。
2.腺病毒肺炎
(1)多見于6個月~2歲小兒。
(2)持續(xù)高熱,輕癥7~10日開始退熱,重癥常達2~3周,抗菌藥物治療無效。
(3)早期即有全身中毒癥狀,如萎靡嗜睡,面色蒼白。嚴重者可發(fā)生昏迷或心力衰竭。
(4)咳嗽頻繁,陣發(fā)性喘憋,紫紺等。
(5)肺部體征出現(xiàn)晚,發(fā)熱3~5天后始聞及細小濕?音。
(6)X線常較體征出現(xiàn)早,見大片陰影,且消失較慢。少數(shù)病例在極期可有胸膜反應
(7)白細胞總數(shù)偏低或正常。
3.呼吸道合胞病毒肺炎(環(huán)球網校醫(yī)學考試網提供2016中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章呼吸系統(tǒng)疾病考點速記)
(1)多見于嬰幼兒,尤其1歲以內嬰兒。
(2)發(fā)熱、喘憋、呼吸困難。
(3)肺部聽診可聞及中細濕?音。
(4)X線兩肺可見小點片狀,斑片狀陰影,可有不同程度肺氣腫。
(5)白細胞總數(shù)多正常。
4.支原體肺炎
(1)不同年齡均可發(fā)生,尤以學齡兒童常見。散發(fā),也可流行。
(2)發(fā)熱38~39℃,熱程1~2周。
(3)刺激性干咳,持續(xù)2~4周,常伴有肺外癥狀。多型性皮疹,非特異性肌痛。
(4)肺部體征不明顯。
(5)胸部X線多型性改變;胸片陰影顯著而體征輕微是本病特征之一。
(6)紅霉素為首選,青霉素及磺胺藥治療無效。
(7)血清冷凝集滴度上升1:32以上。
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