消化系統(tǒng)疾病考點(diǎn)速記_2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十二章

　　2.感染因素

　　(1)病毒感染：輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原。

　　(2)細(xì)菌感染

　　①致腹瀉大腸肝菌：致病性大腸桿菌;產(chǎn)毒性大腸桿菌;侵襲性大腸桿菌;出血性大腸桿菌;粘附-集聚性大腸桿菌。

　　②空腸彎曲菌：有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種。

　?、垡疇柹寒a(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。

　?、苌抽T菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。

　　(3)致腹瀉的真菌以白色念珠菌多見。

　　3.非感染因素

　　(1)食餌性腹瀉：多為人工喂養(yǎng)兒，喂養(yǎng)不當(dāng)引起。

　　(2)癥狀性腹瀉：如患各種感染疾病時(shí)，由于發(fā)熱和病原體的毒素作用并發(fā)腹瀉。

　　(3)過敏性腹瀉：對(duì)牛奶過敏者較多。

　　(4)其他：原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低(主要為乳糖酶);腹部受涼腸蠕動(dòng)增加;天氣過熱消化液分泌減少等都可能致腹瀉。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　病程在2周以內(nèi)為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。

　　1.輕型腹瀉

　　常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主，無脫水及全身中毒癥狀。

　　2.重型腹瀉

　　多為腸道內(nèi)感染所致。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀。

　　(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐;大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

　　(2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

　?、倜撍狠p、中、重度脫水。等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。

　?、诖x性酸中毒：輕度HCO318-13mmol/L;中度13-9mmol/L;重度<9mmol/L。

　?、鄣外浹Y：血鉀低于3.5mmol/L。

　?、艿外}和低鎂血癥：活動(dòng)性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數(shù)患兒搐搦或驚厥用鈣治療無效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

　　不同性質(zhì)脫水的鑒別

	低滲性	等滲性（最常見）	高滲性
原因及誘因	以失鹽為主，補(bǔ)充非電解質(zhì)過多，常見于病程較長營養(yǎng)不良者	水與電解質(zhì)丟失大致相同	以失水為主，補(bǔ)充高鈉液體過多，高熱、入水量少，大量出汗等
血鈉濃度	低于130mmol/L	130～150mmol/L	高于150mmol/L
口渴	不明顯	明顯	極明顯
皮膚彈性	極差	稍差	尚可
血壓	很低	低	正常或稍低
神志	嗜睡或昏迷	精神萎靡	煩躁易激惹

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　　不同程度脫水的臨床表現(xiàn)

	輕度	中度	重度
精神狀態(tài)	無明顯改變	煩躁或萎靡	昏睡或昏迷
失水占體重百分比	5%以下	5%～10%	10%以上
皮膚及粘膜	皮膚彈性尚可,口腔粘膜稍干燥	皮膚彈性較差,口腔粘膜干燥	皮膚彈性極差,口腔粘膜極干燥
眼窩及前囟凹陷	輕度	明顯	極明顯
眼淚	有	少	無
尿量	略減少	明顯減少	極少或無尿
周圍循環(huán)衰竭	無	不明顯	明顯
酸中毒	無	有	嚴(yán)重

　　常見幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點(diǎn)如下：

　　(1)病毒性腸炎：“秋季腹瀉”。起病急，常伴有上感癥狀，大便呈水樣或蛋花湯樣，無腥臭，輪狀病毒是最常見的病原，多見于6個(gè)月至2歲的嬰幼兒。

　　(2)四種類型大腸桿菌腸炎：夏季5～8月多見。

　　1)致病性大腸桿菌腸炎：大便呈黃綠色蛋花湯樣伴粘液，有腥臭味，大便鏡檢偶見白細(xì)胞。

　　2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎

　　3)侵襲性大腸桿菌腸炎：大便粘凍樣含膿血，可出現(xiàn)全身中毒癥狀甚至休克。大便鏡檢與菌痢不易區(qū)別。

　　4)出血性大腸桿菌腸炎：大便開始為水樣便，后轉(zhuǎn)為血性。大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。

　　(3)空腸彎曲菌腸炎：多見于夏季，6～24個(gè)月多發(fā)，侵襲性感染為主。

　　(4)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便。

　　(5)鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：夏季多發(fā)，<2歲小兒多見。大便次數(shù)多，性質(zhì)多變，有特殊臭味，大便檢查有紅白細(xì)胞，可引起敗血癥、腦脊髓膜炎，病程遷延，帶菌率高。

　　(6)抗生素誘發(fā)的腸炎：

　　1)金黃色葡萄球菌腸炎：繼發(fā)于長期大量應(yīng)用廣譜抗生素之后。起病急，發(fā)熱、頻瀉、大便腥臭、海水樣便，嚴(yán)重者有休克，大便鏡檢可見多量膿細(xì)胞和革蘭氏陽性球菌。大便培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長，凝固酶試驗(yàn)陽性。

　　2)假膜性小腸結(jié)腸炎：難辨梭狀芽胞桿菌。

　　3)真菌性腸炎：常為白色念珠菌，多伴有鵝口瘡。大便稀黃，泡沫較多，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊。大便鏡檢可見真菌孢子及假菌絲。

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　　(三)診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)易做出臨床診斷。需判定有無脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)大便常規(guī)有無白細(xì)胞可將腹瀉分為兩組：

　　1.大便無或偶見少量白細(xì)胞者

　　為病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫鸬母篂a，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　(1)“生理性腹瀉”：多見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，無其他癥狀，不影響生長發(fā)育。添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

　　(2)乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，過敏性腹瀉等。

　　2.大便有較多的白細(xì)胞者

　　常為各種侵襲性細(xì)菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒癥狀。需與下列疾病鑒別：

　　(1)細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診。

　　(2)壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸出現(xiàn)血便，常伴休克。腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。

　　(四)治療

　　治療原則為：調(diào)整飲食;預(yù)防和糾正脫水;合理用藥;加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

　　1.急性腹瀉的治療

　　(1)飲食療法

　　繼續(xù)飲食，合理調(diào)整。嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4～6小時(shí)(不禁水)。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食：人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶。病毒性腸炎可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或去乳糖奶粉。

　　(2)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：

　?、倏诜a(bǔ)液：ORS用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。輕度脫水口服液量約50～80ml/kg，中度脫水約 80～100mg/kg，于8～12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足;脫水糾正后，將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜采用口服補(bǔ)液。

　　②靜脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。

　　1)第一天補(bǔ)液

　　總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量;

　　溶液種類：根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲、低滲、高滲)選用

　　不同程度脫水的補(bǔ)液量(ml/kg)

脫水程度	輕度脫水	中度脫水	重度脫水
丟失的液體占體重百分比	<5%	5%～10%	10%～12%
累積損失量	30～50	50～100	100～120
繼續(xù)丟失量	10～20	20～30	30～40
生理需要量	60～80	60～80	60～80
總量	90～120	120～150	150～180

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