結(jié)核病考點(diǎn)速記_2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十一章

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　　第十一章　結(jié)核病

　　第一節(jié)　概論

　　一、病因(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十一章結(jié)核病考點(diǎn)速記)

　　肺結(jié)核最常見，對(duì)人致病的多為人型結(jié)核菌。開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源，呼吸道為主要傳染途徑。

　　二、結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核感染后4-8周可呈陽性。

　　(一)試驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物(PPD),48～72小時(shí)觀測(cè)結(jié)果，硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性，≥5mm為陽性( );10～19mm為中度陽性( )，≥20mm為強(qiáng)陽性，局部除硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強(qiáng)陽性反應(yīng)( )。

　　(二)臨床意義

　　1.陽性反應(yīng)①曾種過卡介苗;②3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶;④小兒結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病;⑤在兩年以內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。

　　2.陰性反應(yīng)①未感染過結(jié)核;②初次感染4～8周內(nèi);③假陰性反應(yīng);④技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。

　　第二節(jié)　原發(fā)型肺結(jié)核

　　原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。

　　一、病理

　　基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及郎格漢斯細(xì)胞。壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖儭?/p>

　　病理轉(zhuǎn)歸：

　　1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)(隱伏或痊愈)。最常見。

　　2.進(jìn)展：

　?、僭l(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞;

　　②支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎。

　?、壑夤芰馨徒Y(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。

　?、芙Y(jié)核性胸膜炎。

　　3.惡化：血行播散，導(dǎo)致急性栗粒性肺結(jié)核或全身栗粒性結(jié)核病。

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　　二、臨床表現(xiàn)

　　癥狀：低熱、納差、疲乏、盜汗等?？人浴⑤p度呼吸困難。眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，壓迫癥狀。

　　體征：周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。嬰兒可伴肝脾大。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　(一)臨床表現(xiàn)：除上述癥狀及體征外，詳細(xì)詢問卡介苗接種史及結(jié)核接觸史;有無卡介苗瘢痕(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十一章結(jié)核病考點(diǎn)速記)。

　　(二)結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性應(yīng)做有關(guān)檢查。

　　(三)X線檢查

　　1.原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。典型“雙極影“少見。

　　2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：①炎癥型;②結(jié)節(jié)型;③微小型。

　　(四)纖維支氣管鏡檢查：

　　1.腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限。

　　2.粘膜充血、水腫、炎性浸潤(rùn)、潰瘍或肉芽。

　　3.在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。

　　4.淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。

　　四、治療

　　(一)無癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核①殺死病灶中結(jié)核菌;②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個(gè)月。

　　(二)活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺應(yīng)用2～3個(gè)月后以異煙肼、利福平或乙胺丁醇維持。異煙肼療程12～18個(gè)月，利福平或乙胺丁醇療程6～12個(gè)月。

　　第三節(jié)　結(jié)核性腦膜炎

　　結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。

　　一、病理

　　結(jié)核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。炎性滲出物易在腦底諸池聚集。常見第7、3、4、6、2對(duì)顱神經(jīng)障礙，可有急性動(dòng)脈炎、腦實(shí)質(zhì)病變、腦室管膜炎、腦積水。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)早期(前驅(qū)期)：1～2周。性格改變和結(jié)核中毒癥狀。

　　(二)中期(腦膜刺激期)：1～2周。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥;顱神經(jīng)障礙。

　　(三)晚期(昏迷期)：1～3周。昏迷、驚厥頻繁發(fā)作。

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　　三、診斷

　　(四)病史：結(jié)核接觸史，卡介苗接種史，近期急性傳染病史(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十一章結(jié)核病考點(diǎn)速記)。

　　(五)臨床表現(xiàn)：性格改變，結(jié)核中毒癥狀，顱壓高表現(xiàn)。

　　(六)腦脊液檢查：壓力增高，外觀毛玻璃樣，留膜可找到結(jié)核菌。白細(xì)胞50～500×106/L，分類淋巴細(xì)胞為主，糖氯化物降低，蛋白增高。

　　(七)X線檢查：約85%的患兒胸片有結(jié)核病改變，90%為活動(dòng)性病變，48%呈粟粒性肺結(jié)核。

　　(八)腦CT掃描：基底節(jié)陰影增強(qiáng)，腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴(kuò)大、腦積水或早期局灶性梗塞。

　　(九)結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性對(duì)診斷有幫助，但50%患兒呈陰性反應(yīng)。

　　四、鑒別診斷

　　(一)化膿性腦膜炎：重點(diǎn)鑒別點(diǎn)是腦脊液檢查，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他檢查綜合分析。

　　(二)隱球菌腦膜炎：起病更緩慢，顱高壓癥狀顯著，視力障礙及視神經(jīng)乳頭水腫更常見，墨汁染色可見隱球菌。

　　(三)病毒性腦炎：起病急，腦脊液糖和氯化物正常。

　　五、治療

　　(一)一般療法：休息、護(hù)理、合理營(yíng)養(yǎng)。

　　(二)控制炎癥

　　1.強(qiáng)化治療階段：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素應(yīng)用3～4個(gè)月。

　　2.鞏固治療階段：異煙肼、利福平或乙胺丁醇?？偗煶獭?2個(gè)月或腦脊液正常后6個(gè)月。利福平或乙胺丁醇9～12個(gè)月。

　　(三)降低顱內(nèi)高壓

　　1.脫水劑：20%甘露醇。

　　2.利尿劑：乙酰唑胺。

　　3.側(cè)腦室穿刺引流，腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥，腦外科治療。

　　(四)對(duì)癥治療：控制驚厥、維持電解質(zhì)平衡。

　　(五)糖皮質(zhì)激素常用潑尼松，療程8～12周。

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