2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第六章考點(diǎn)復(fù)習(xí)
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第六章 新生兒缺氧缺血性腦病
新生兒缺氧缺血性腦病(NHIE):指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。
多見(jiàn)于足月兒,是新生兒腦損傷的最主要原因。
缺氧是發(fā)病的核心,圍生期窒息是最主要的原因。
NHIE發(fā)病機(jī)制:
?、?腦血流改變:
?、?當(dāng)缺氧缺血為部分性或慢性時(shí),體內(nèi)血流重新分布,肺、腸道、皮膚、肌肉血流量減少,腦血流量增加,以保證大腦血液供應(yīng)(第1次血流重新分布);
② 由于缺氧致心功能受損,全身血壓下降,上述代償機(jī)制喪失,腦血流減少,腦內(nèi)血流自身調(diào)節(jié),大腦半球血流減少,生命中樞所在的腦干、丘腦等血流不減少(第2次血流重新分布);
?、?缺氧進(jìn)一步加重:腦內(nèi)血流自身調(diào)節(jié)作用失靈,則大腦半球、腦干均受累;
?、?缺氧為急性完全性,腦損傷易發(fā)生在選擇性易損區(qū);
足月兒的易損區(qū)在大腦矢狀旁區(qū)的腦組織;早產(chǎn)兒的易損區(qū)位于腦室周?chē)陌踪|(zhì)區(qū);
缺氧和高碳酸血癥可導(dǎo)致腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,形成“壓力被動(dòng)性腦血流”,即腦血流灌注完全隨全身血壓的變化而波動(dòng);
當(dāng)血壓高時(shí),腦血流過(guò)度灌注可致顱內(nèi)血管破裂出血;
當(dāng)血壓下降、腦血流減少時(shí),則引起缺血性腦損傷。
⑵ 腦組織代謝改變
缺氧后,腦細(xì)胞供能障礙,導(dǎo)致細(xì)胞膜上鈉-鉀泵、鈣泵功能不足,使鈉離子、鈣離子、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),造成細(xì)胞毒性腦水腫。
腦組織缺血導(dǎo)致氧自由基、興奮性氨基酸、一氧化氮和炎癥因子過(guò)多產(chǎn)生,使細(xì)胞膜受損;加之膜上離子泵受損,鈉離子、鈣離子、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),最終導(dǎo)致細(xì)胞水腫,凋亡和壞死。
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NHIE臨床表現(xiàn):
?、?一般特點(diǎn):
生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀;生后3天癥狀達(dá)高峰;
臨床上多見(jiàn)于足月兒、過(guò)期產(chǎn)兒、巨大兒;
?、?急慢性腦缺氧損傷特點(diǎn):
急性缺氧--丘腦、腦干、小腦受累為主;以腦干癥狀為主,高顱壓不明顯;
慢性缺氧--大腦皮層受累明顯;腦水腫高顱壓明顯,腦干癥狀不明顯。
NHIE臨床分度:
臨床表現(xiàn) |
分 度 |
||
輕度 |
中度 |
重度 |
|
意識(shí) |
興奮 |
嗜睡 |
昏迷 |
肌張力 |
正常 |
減低 |
松軟 |
原始反射 |
|
|
|
擁抱反射 |
活躍 |
不完全 |
消失 |
吸吮反射 |
正常 |
減弱 |
消失 |
驚厥 |
可有肌陣攣 |
常有 |
多見(jiàn),頻繁發(fā)作 |
中樞性呼衰 |
無(wú) |
有 |
嚴(yán)重 |
瞳孔改變 |
正?;驍U(kuò)大 |
??s小,對(duì)光反射遲鈍 |
不對(duì)稱(chēng)或擴(kuò)大 |
前囟張力 |
正常 |
正?;蛏燥枬M(mǎn) |
飽滿(mǎn)緊張 |
病程及預(yù)后 |
癥狀在72小時(shí)內(nèi)消失,預(yù)后好 |
癥狀在14天內(nèi)消失, 可能有后遺癥 |
癥狀可持續(xù)數(shù)周;病死率高,存活者多有后遺癥 |
足月兒HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):
?、?有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史,以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心率
<100次/分,持續(xù)5分鐘以上和/或羊水Ⅲ度污染);
?、?出生時(shí)有重度窒息,指Apgar評(píng)分1分鐘≤3分,并延續(xù)至5分鐘時(shí)仍≤5分;
或者出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H ≤7;
?、?出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、并持續(xù)至24h以上;
④ 排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐,以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷;
具備以上4條者可確診,第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。
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NHIE治療:
3天內(nèi):※三支持、三對(duì)癥;4-10天:促進(jìn)腦細(xì)胞代謝;新生兒期:康復(fù)治療;
?、?三支持:
?、?維持良好通氣換氣功能:保持 PaO2>60-80mmHg、PaCO2和PH值在正常范圍;
?、?維持良好循環(huán)功能:使心率、血壓保持在正常范圍;
?、?維持血糖在正常高值(5.0mmol/L左右)。
?、?三對(duì)癥:
?、?控制驚厥:首選苯巴比妥鈉;
?、?降低顱壓:首選利尿劑呋塞米;
?、?消除腦干癥狀:應(yīng)用納洛酮。
影響NHIE預(yù)后的因素:本病預(yù)后與病情嚴(yán)重程度、搶救是否及時(shí)有關(guān)。
?、?自主呼吸出現(xiàn)過(guò)遲;
② 頻繁驚厥發(fā)作;
?、?神經(jīng)癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天;
④ EEG異常;
?、?CK-BB持續(xù)升高。
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