2017年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試醫(yī)學(xué)倫理學(xué)筆記第九章

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　　第九章 死亡倫理

　　學(xué)習(xí)目標(biāo)

　　1.掌握：死亡的生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和腦死亡標(biāo)準(zhǔn)、安樂死的基本條件及倫理爭(zhēng)論、臨終關(guān)懷的倫理意義

　　2.熟悉：安樂死的定義、臨終病人的特點(diǎn)

　　3.了解：我國(guó)傳統(tǒng)的死亡觀、安樂死及臨終關(guān)懷的歷史進(jìn)程

　　第一節(jié) 死亡概述

　　一、死亡的哲學(xué)概念

　　從哲學(xué)上說，人的人格能力，自我意識(shí)或意識(shí)經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Σ攀?ldquo;人”的唯一特征。

　　不同哲學(xué)家對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)和理解：

　　德謨克利特：死亡是自然之身的解體。

　　蘇格拉底：勇敢的面對(duì)死亡。

　　伊比鳩魯：死亡是感覺的喪失。

　　柏拉圖：研究哲學(xué)就是“死亡的練習(xí)”。

　　黑格爾：生命本身即具有死亡的種子。

　　二、死亡的生理學(xué)概念

　　全身死亡：傳統(tǒng)對(duì)于死亡的理解，強(qiáng)調(diào)心肺功能不可逆的終止。

　　1951年美國(guó)布萊克法律詞典：“ 血液循環(huán)全部停止以及由此導(dǎo)致的呼吸、脈博等動(dòng)物生命活動(dòng)的終止。”

　　1979年我國(guó)《辭海》：把心跳、呼吸的停止作為死亡的重要標(biāo)準(zhǔn)。即，呼吸停止、心臟停跳，瞳孔散大和對(duì)光反射消失是死亡的三個(gè)指征。

　　腦死亡：是指作為整體的大腦功能的的不可逆的終止。

　　三、死亡的方法學(xué)概念

　　著名的《哈佛標(biāo)準(zhǔn)》

　　1968年，美國(guó)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)提出四條標(biāo)準(zhǔn)，沒有感應(yīng)性和反應(yīng)性、沒有運(yùn)動(dòng)和呼吸，沒有反射，腦電圖平直。

　　四、“腦死亡”與“人”死亡

　　(一)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展

　　1、“深昏迷”

　　是指那些在腦結(jié)構(gòu)上遭受了大面積不可逆損害的患者所處的一種狀態(tài)。表現(xiàn)為對(duì)外部刺激完全沒有反應(yīng)，也沒有自主呼吸;在他們的大腦表層和深層都測(cè)量不到生物電活動(dòng)。

　　2、哈佛標(biāo)準(zhǔn)

　　3、一般標(biāo)準(zhǔn)

　　一般可將腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納為以下五條：①深度昏迷;②腦反射消失;③無(wú)自主呼吸;④腦電圖平直;⑤腦循環(huán)停止。

　　(二)腦死亡的社會(huì)意義與存在問題

　　意義：

　　其一，有利于減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

　　其二，有利于充分利用衛(wèi)生資源。

　　其三，有助于解除家屬的精神負(fù)擔(dān)，捍衛(wèi)患者死的尊嚴(yán)

　　問題：

　　其一,對(duì)傳統(tǒng)文化觀念的沖擊;

　　其二,對(duì)現(xiàn)行法律制度的沖擊;

　　其三,實(shí)施中的可操作性問題。

　　五、我國(guó)傳統(tǒng)的死亡觀

　　(一)儒家的死亡觀：

　　天命論

　　死生有命，富貴在天(論語(yǔ).顏淵)

　　不知命，無(wú)以為君子(論語(yǔ).堯曰)

　　不懼死亡，專心修身

　　眾生必死，死必歸土

　　朝聞道，夕死可矣

　　為仁獻(xiàn)身，舍生取義

　　志士仁人，無(wú)因生以害仁，有殺生以成仁

　　董仲舒“君子生與辱，不如死與榮”

　　(二)道家的死亡觀：

　　出生入死。

　　人總是要死的，要排斥死亡是無(wú)濟(jì)于事的，片面的溺生、求生是不可能的。“生之徒，十有三;死亡徒，十有三;人之生，運(yùn)之于死地，亦十有三。夫何故?以其生生之厚”

　　莊子“生也，死之徒;死也，生之始”

　　“生之來(lái)不能卻，其去不能止。”“死生，命也;其有夜旦之常，天也;人之有不得與，皆物之情也。”

　　(三)佛教的死亡觀：

　　苦諦：把社會(huì)人生判定為苦

　　集諦：是說明主苦和人生原因的。五陰聚合說、十二因緣說、業(yè)抱輪回說

　　滅諦：提出了佛教出世間的最高理想——涅磐

　　道諦：涅磐的全部修習(xí)方法和途徑

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　　第二節(jié) 安樂死的倫理論證

　　一、安樂死概述

　　1.定義

　　對(duì)于患有不治之癥且極度痛苦的患者運(yùn)用人為的方法加速其死亡或任其死亡的方法。

　　2.安樂死的基本條件

　　對(duì)象：必須是而且只能是正在逼近死亡的絕癥病人，被難忍的痛苦所侵襲

　　申請(qǐng)人：必須是患者本人，任何家屬均不可代為申請(qǐng)，且病人有誠(chéng)摯的愿望

　　實(shí)施主體：只能是受過正規(guī)培訓(xùn)，取得合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員，手段是醫(yī)學(xué)手法

　　目的：只有一個(gè)， 即解除病人痛苦

　　3.安樂死的發(fā)展歷史

　　西方：美國(guó)的昆蘭事件、夏沃事件、查諾事件

　　中國(guó)：1986“漢中”事件

　　二、安樂死的倫理學(xué)爭(zhēng)論

　　(一)道義論論證：安樂死違背了生命神圣的原則，違背了醫(yī)生治病救人的基本義務(wù)。

　　(二)后果論論證：阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

　　(三)道德滑坡論證：一旦醫(yī)生被允許干預(yù)患者自殺或者加速臨終患者的死亡，會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。

　　三、倫理學(xué)的辯護(hù)

　　(一)患者利益原則：解除患者痛苦

　　(二)公正原則：尊重每一個(gè)社會(huì)成員的權(quán)利

　　(三)對(duì)極端社會(huì)功利主義安樂死觀的批評(píng)

　　利他主義的安樂死：安樂死有利于家庭和社會(huì)

　　死亡“義務(wù)論”：選擇死亡是權(quán)利，也是義務(wù)

　　第三節(jié) 臨終關(guān)懷的回顧與展望

　　一、臨終關(guān)懷的發(fā)展歷史

　　1、臨終關(guān)懷的含義

　　◆指對(duì)于臨終病人及其家屬所提供的一種全面照護(hù)，包括醫(yī)療、護(hù)理、心理、倫理和社會(huì)各個(gè)方面，使病人的生命質(zhì)量得到提高。

　　2、臨終關(guān)懷的歷史發(fā)展

　　◆現(xiàn)代臨終護(hù)理的創(chuàng)始人是英國(guó)的桑德斯(D.C.Saunders)博士，1967年在英國(guó)倫敦創(chuàng)辦了第一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——圣克里斯多福關(guān)懷院。

　　◆真正意義上的臨終關(guān)懷在20世紀(jì)80年代后期進(jìn)入我國(guó)。1988年天津臨終關(guān)懷研究中心成立。1990年第一家臨終關(guān)懷醫(yī)院上海南匯護(hù)理院成立。

　　二、臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀與服務(wù)模式

　　1、臨終關(guān)懷醫(yī)院：北京松堂關(guān)懷醫(yī)院，北京朝陽(yáng)門醫(yī)院臨終關(guān)懷病區(qū)、中國(guó)香港白譜理寧養(yǎng)中心

　　2、臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)

　　三、臨終關(guān)懷的倫理意義---仁愛倫理的升華

　　(1)仁愛倫理和人道主義在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的升華

　　(2)體現(xiàn)生命神圣、生命質(zhì)量和生命價(jià)值的統(tǒng)一

　　(3)體現(xiàn)了社會(huì)文明的進(jìn)步

　　(4)提高了臨終關(guān)懷工作者的道德水平

　　四、臨終病人的服務(wù)模式

　　“一、三、九-PSD模式”：一個(gè)中心，三個(gè)方位和九個(gè)結(jié)合

　　一個(gè)中心：以解除臨終患者的病痛為中心：生理的和心理的痛苦美國(guó)醫(yī)學(xué)博士E.庫(kù)布勒.羅斯(E.Kubler-Ross)在《論死亡和垂死》將臨終病人的心理分為5個(gè)過程過程：否認(rèn)—憤怒—乞求—抑郁—接受

　　三個(gè)方位：服務(wù)層面上，臨終關(guān)懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)與家庭臨終關(guān)懷病房相結(jié)合;服務(wù)主體上，國(guó)家、集體和民營(yíng)相結(jié)合;服務(wù)費(fèi)用上，國(guó)家、集體和社會(huì)投入相結(jié)合。

　　五、全方位做好臨終關(guān)懷—尊重、同情、權(quán)利

　　◆尊重保護(hù)臨終病人的權(quán)利

　　◆臨終關(guān)懷教育

　　◆尊重臨終病人的生活

　　◆同情和關(guān)心臨終病人的家屬

　　◆創(chuàng)造適宜臨終病人的環(huán)境

　　六、臨終關(guān)懷的發(fā)展趨勢(shì)

　　加大臨終關(guān)懷的支持力度成為全社會(huì)的責(zé)任

　　加強(qiáng)臨終關(guān)懷學(xué)科建設(shè)成為發(fā)展臨終關(guān)懷的動(dòng)力

　　推廣生命教育、死亡教育和臨終關(guān)懷教育成為發(fā)展臨終關(guān)懷的必需

　　政策支持成為臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的保障

　　規(guī)范制度成為臨終關(guān)懷的關(guān)鍵

　　減輕臨終者的疼痛成為臨終關(guān)懷的中心

　　心理關(guān)懷成為臨終關(guān)懷的重點(diǎn)

　　建設(shè)專業(yè)隊(duì)伍成為臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)

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