臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能輔導(dǎo)：胸痛病因

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　　(一)概述

　　胸痛是門診患者就診的常見(jiàn)原因�？梢杂尚难�管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔內(nèi)其他器官或脊柱病變引起。另外，有相當(dāng)數(shù)量的胸痛與精神因素有關(guān)。

　　(二)常見(jiàn)病因、發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)

　　各種炎癥或物理因素刺激肋間神經(jīng)、脊髓后根傳人纖維。支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維和隔神經(jīng)均可引起胸痛。最常見(jiàn)的胸痛是心臟疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁層胸膜有痛覺(jué)神經(jīng)分布，主要來(lái)自于肋問(wèn)神經(jīng)和隔神經(jīng)。神經(jīng)末梢對(duì)于炎癥和胸膜的牽拉敏感，而不像以前認(rèn)為的那樣是由于臟層和壁層胸膜的摩擦所致。肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺(jué)感受器，因此肺實(shí)質(zhì)即使有嚴(yán)重的病變也可以沒(méi)有胸痛發(fā)生。

　　根據(jù)胸痛的性質(zhì)可分為以下幾類：

　　1.胸膜性胸痛胸膜性胸痛的特點(diǎn)是胸痛和呼吸有關(guān)，呈銳痛，深吸氣時(shí)加重，呼氣或屏氣時(shí)變?yōu)殁g痛或消失。胸膜性胸痛的感覺(jué)源于壁層胸膜受到刺激。胸膜性胸痛常見(jiàn)于胸膜疾病，如胸膜炎、氣胸，以及累及胸膜的肺實(shí)質(zhì)疾病，如肺炎、肺栓塞和惡性腫瘤等。胸膜性胸痛的差異程度較大，輕度胸痛在深吸氣末出現(xiàn)，而較嚴(yán)重的胸痛在吸氣較淺的時(shí)候即會(huì)出現(xiàn)。

　　不同疾病引起胸膜性胸痛出現(xiàn)的速度和伴隨癥狀不同。急驟發(fā)生的胸痛常見(jiàn)于氣胸、肺栓塞;較快出現(xiàn)的疼痛伴咳嗽、發(fā)熱見(jiàn)于肺炎、膿胸;緩慢起病的胸痛伴疲乏、體重下降者應(yīng)考慮結(jié)核和腫瘤。

　　2.縱隔性胸痛縱隔內(nèi)臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動(dòng)脈等，這些部位的病變都可能引起胸痛�？v隔性胸痛由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛常常位于胸骨后或心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。疼痛的性質(zhì)、程度、放射部位以及疼痛的誘因?qū)ο鄳?yīng)疾病的診斷具有重要意義。

　　心絞痛是胸痛的常見(jiàn)病因，由心肌缺血引起，為壓榨樣或絞窄樣疼痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。急性心肌梗死時(shí)可以出現(xiàn)性質(zhì)相近但更為嚴(yán)重而持久的缺血性胸痛。性質(zhì)類似的胸痛還見(jiàn)于大塊肺栓塞，是由肺動(dòng)脈壓力急劇升高所致。二尖瓣狹窄或反復(fù)的肺動(dòng)脈栓塞可引起嚴(yán)重的慢性肺動(dòng)脈高壓，亦可出現(xiàn)胸痛。急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞咽或彎腰而加重。主動(dòng)脈夾層的胸痛特點(diǎn)為突然出現(xiàn)的劇烈的撕裂樣胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“燒灼樣”疼痛往往與進(jìn)食有關(guān)。

　　3.胸壁痛引起胸壁痛的原因包括胸壁軟組織、骨骼和神經(jīng)病變。胸壁疼痛和胸膜性胸痛的區(qū)別在于深呼吸對(duì)于胸壁疼痛基本沒(méi)有影響或影響很少，咳嗽和軀體運(yùn)動(dòng)可以明顯加重胸壁疼痛，而且疼痛在兩次咳嗽的間期持續(xù)存在。疼痛較局限，定位準(zhǔn)確，按壓疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性質(zhì)與患者的感覺(jué)相同。帶狀皰疹所致胸痛常呈“燒灼樣”，治肋問(wèn)神經(jīng)走行區(qū)域分布，不超過(guò)前正中線。肋問(wèn)神經(jīng)炎常為刀割樣疼痛，病變區(qū)域可有痛覺(jué)過(guò)敏或麻木。肋軟骨炎則常見(jiàn)于第2～4肋軟骨，局部可有包塊，壓痛陽(yáng)性。

　　4.根性痛常見(jiàn)于神經(jīng)后根受壓或炎癥刺激，為劇痛或鈍痛，常與咳嗽，或某些體位、活動(dòng)有關(guān)。常見(jiàn)于椎間盤突出、胸椎壓縮骨折、腫瘤等。

　　5.其他胸痛一種常見(jiàn)的良性胸痛可呈針刺樣或銳痛，多見(jiàn)于左胸，持續(xù)時(shí)間較短，多于休息或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，部位多變。往往和勞力無(wú)關(guān)�？砂橛薪箲]等表現(xiàn)。

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