2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第22單元

新年報(bào)課直降1000元（應(yīng)廣大學(xué)員要求活動(dòng)延期至3月15日24：00）

特別推薦：2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱匯總

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　　第22單元 計(jì)劃生育

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年考過52題，其中子宮節(jié)育器避孕6題，激素藥物避孕l(wèi)l題，屏障避孕8題，輸卵管節(jié)育手術(shù)3題，人工流產(chǎn)24題，本單元幾乎每年必考，每年3～5題，考點(diǎn)主要集中在手術(shù)流產(chǎn)及男用避孕套避孕方面，其次是藥物避孕的適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)重點(diǎn)掌握。

　　考點(diǎn)串講

　　一、計(jì)劃生育概念

　　1.晚婚 按法定年齡推遲3年以上結(jié)婚為晚婚。

　　2.晚育 按法定年齡推遲3年以上生育為晚育。

　　3.節(jié)育 國(guó)家提倡一對(duì)夫婦只生育一個(gè)孩子。育齡夫婦應(yīng)及時(shí)了解并確定采取何種節(jié)育方法，并落實(shí)措施。

　　4.提高人口素質(zhì)

　　二、宮內(nèi)節(jié)育器避孕

　　(一)種類

　　1.惰性宮內(nèi)節(jié)育器 由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成。

　　2.活性宮內(nèi)節(jié)育器 其內(nèi)含有活性物質(zhì)如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等。

　　(1)帶銅宮內(nèi)節(jié)育器：①帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器，是我國(guó)目前臨床首選的宮內(nèi)節(jié)育器。②帶銅V形宮內(nèi)節(jié)育器，是我國(guó)常用的宮內(nèi)節(jié)育器之一。脫落率較低，但出血發(fā)生率較高(2004)，故因癥取出率較高。

　　(2)藥物緩釋宮內(nèi)節(jié)育器：①含孕激素T形宮內(nèi)節(jié)育器，易出現(xiàn)突破出血。②含其他活性物的宮內(nèi)節(jié)育器。

　　3.第三代IU D已在研制。

　　(二)避孕機(jī)制

　　子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受異物刺激引起一種無菌性炎性反應(yīng)，使受精卵著床受阻(2008)。

　　(三)放置與取出

　　1.放置

　　(1)放置IUD禁忌證：①月經(jīng)過多過頻;②生殖道急性炎癥;③生殖器官腫瘤;④宮頸口過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂;⑤嚴(yán)重全身性疾患;⑥子宮畸形。

　　(2)放置時(shí)間：常規(guī)為月經(jīng)干凈后3～7d放置，人工流產(chǎn)可立即放置，但術(shù)后宮腔深度應(yīng)<10cm為宜。產(chǎn)后一般滿3個(gè)月、剖宮產(chǎn)后半年放置。

　　(3)節(jié)育器大小：選擇T形IUD依其橫臂寬度(mm)分為26、28、30號(hào)3種。宮腔深度>7cm者用28號(hào)，<7cm者用26號(hào)。

　　(4)放置方法。

　　(5)術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后休息3d，2周內(nèi)忌性交及盆浴，3個(gè)月內(nèi)每次經(jīng)期或大便時(shí)注意有無IUD脫落，定期進(jìn)行隨訪(2007)。

　　2.取出

　　(1)取器適應(yīng)證：①因不良反應(yīng)治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥者;②改用其他避孕措施或絕育者;③帶器妊娠者;④計(jì)劃再生育者;⑤放置期限已滿需更換者(2008);⑥絕經(jīng)l年者。

　　(2)取器時(shí)間：一般以月經(jīng)后3～7d為宜。

　　(3)取器方法。

　　(四)不良反應(yīng)

　　1.出血 常發(fā)生于放置IUD后1年內(nèi)，尤其是最初3個(gè)月內(nèi)。

　　2.腰酸腹墜 IUD與宮腔大小或形態(tài)不符。

　　(五)并發(fā)癥

　　1.子宮穿孔、節(jié)育器異位(2005)。

　　2.感染。病原體除一般細(xì)菌外，厭氧菌、衣原體尤其放線菌感染占重要地位。

　　3.節(jié)育器嵌頓。

　　三、甾體激素藥物避孕

　　(一)避孕機(jī)制

　　1.短效口服避孕藥 由雌激素和孕激素配伍而成(2003)。

　　(1)抑制排卵(2001)：藥物抑制下丘腦釋放LHRH，使垂體分泌FSH和LH減少，同時(shí)直接影響垂體對(duì)LHRH的反應(yīng)，不出現(xiàn)排卵前LH峰，故不發(fā)生排卵。

　　(2)改變宮頸黏液性狀：宮頸黏液受孕激素影響，量變少而黏稠度增加，拉絲度減小，不利于精子穿透。

　　(3)改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能：避孕藥中孕激素成分干擾了雌激素效應(yīng)，子宮內(nèi)膜增殖變化受抑制;又因孕激素作用使腺體及問質(zhì)提早發(fā)生類分泌期變化，使子宮內(nèi)膜分泌不良，不適于受精卵著床。

　　2.長(zhǎng)效口服避孕藥 利用長(zhǎng)效雌激素炔雌醇環(huán)戊醚(簡(jiǎn)稱炔雌醚)，從胃腸道吸收后，儲(chǔ)存于脂肪組織內(nèi)緩慢釋放起長(zhǎng)效避孕作用。孕激素促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌反應(yīng)，作用消退時(shí)引起撤退出血。外源性甾體激素通過反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)生抗排卵作用。

　　3.速效避孕藥物(探親避孕藥物) 主要改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能，不利于受精卵著床。宮頸黏液變黏稠，不利于精子穿透。月經(jīng)周期前半期服藥還有抗排卵作用。

　　(二)適應(yīng)證與禁忌證

　　1.短效口服避孕藥

　　(1)適應(yīng)證：生育年齡的健康婦女均可服用。

　　(2)禁忌證(2007)：①嚴(yán)重心血管疾病不宜服用。②急、慢性肝炎(2005)或腎炎(2003)。③血液病或血栓性疾病。④內(nèi)分泌疾病如糖尿病需用胰島素控制者、甲狀腺功能亢進(jìn)者。⑤惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊患者。⑥哺乳期不宜服用(2009)。⑦產(chǎn)后未滿半年或月經(jīng)未來潮者。 ⑧月經(jīng)稀少或年齡>45歲者。⑨年齡>35歲的吸煙婦女不宜長(zhǎng)期服用。⑩精神病生活不能自理者。

　　2.長(zhǎng)效避孕針 適應(yīng)證與禁忌證與短效口服避孕藥相仿，月經(jīng)頻發(fā)或經(jīng)量過多者不宜使用。

　　(三)常用類型及用法

　　1.短效口服避孕藥 復(fù)方左諾孕酮片、口服避孕片、三相避孕片。

　　2.長(zhǎng)效口服避孕藥 制劑有數(shù)種，避孕效果與給藥方法有關(guān)。最好采用在月經(jīng)來潮第5日服第l片，第10日服第2片。以后按第l次服藥日期每月服l片。

　　3.長(zhǎng)效避孕針 第一個(gè)月于月經(jīng)周期第5日和第12日各肌注l支，以后在每次月經(jīng)周期第10～12日肌注1支。一般于注射后l2～16d月經(jīng)來潮。

　　4.速效避孕藥物(探親避孕藥物)

　　(1)炔諾酮：每片5mg。若探親時(shí)間在14d以內(nèi)，于性交當(dāng)晚及以后每晚口服1片;若已服14d而探親期未滿，可改用口服避孕藥1號(hào)或2號(hào)至探親結(jié)束。

　　(2)甲地孕酮：性交前8h服1片，當(dāng)晚再服l片，以后每晚服1片，直到探親結(jié)束次晨加服l片(2004)。

　　(3)18甲基炔諾酮：性交前1～2d開始服用，服法同炔諾酮。

　　(4)事后探親片：即53號(hào)避孕藥。為帶弱雌激素活性的失碳化合物。性交后立即服l片，次晨加服l片，服藥時(shí)間不受月經(jīng)周期限制，也不需連續(xù)服藥，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高，現(xiàn)多用于意外性生活的緊急補(bǔ)救措施。近年米非司酮作為緊急避孕藥展示極好前景，成為安全、高效、不受性交時(shí)間及次數(shù)制約的新型緊急避孕方法(2007)。

　　(5)甲醚抗孕丸：探親當(dāng)日中午含服l丸，以后每次性交后服l丸。

　　(6)YUZPE片：每片含炔雌醇0.05mg、18一甲基炔諾酮0.5mg，于性交后72h內(nèi)頓服2片，12h后再服2片。

　　(四)藥物不良反應(yīng)及處理

　　1.短效口服避孕藥(2002、2005、2007)

　　(1)類早孕反應(yīng)：雌激素刺激胃黏膜引起食欲缺乏、惡心、嘔吐以至乏力、頭暈。輕癥不需處理，歷時(shí)數(shù)日可減輕或消失。較重者堅(jiān)持1～3個(gè)周期后方可消失，可口服維生素B620mg、維生素C lOOmg及山莨菪堿lOmg，每日3次，連續(xù)l周。

　　(2)月經(jīng)影響：抑制內(nèi)源性激素分泌，甾體避孕藥替代性對(duì)子宮內(nèi)膜發(fā)生作用。一般服藥后月經(jīng)變規(guī)則，經(jīng)期縮短，經(jīng)量減少，痛經(jīng)減輕或消失。若用藥后出現(xiàn)閉經(jīng)，反映避孕藥對(duì)下丘腦.垂體軸抑制過度，應(yīng)停避孕藥改用雌激素替代治療或加用促排卵藥物，仍無效者應(yīng)進(jìn)一步查找閉經(jīng)原因。服藥期問發(fā)生不規(guī)則少量出血，稱突破出血，多發(fā)生在漏服藥后，少數(shù)人雖未漏服也能發(fā)生。若在服藥前半周期出血，為雌激素不足以維持內(nèi)膜的完整性所致，晚增服炔雌醇 (2003、2008).

　　(3)體重增加：可能由于避孕藥中孕激素成分的弱雄激素活性促進(jìn)體內(nèi)合成代謝引起，也可因雌激素使水、鈉潴留所致。

　　(4)色素沉著：少數(shù)婦女顏面部皮膚出現(xiàn)淡褐色色素沉著如妊娠期所見，停藥后不一定都能自然消退。

　　(5)其他影響：長(zhǎng)期服避孕藥在停藥6個(gè)月后妊娠者，隨訪胎兒無異常發(fā)現(xiàn)。

　　2.長(zhǎng)效口服避孕藥 不良反應(yīng)及其臨床表現(xiàn)類似短效口服避孕藥，處理方法也相同。

　　3.長(zhǎng)效避孕針 用藥頭3個(gè)月可能發(fā)生月經(jīng)周期不規(guī)則或經(jīng)量多，對(duì)癥用止血藥，或用雌激素或短效口服避孕藥調(diào)整。

　　四、屏障避孕

　　1.男用避孕套

　　2.女用避孕套

　　五、其他避孕方法

　　1.緊急避孕

　　2.自然避孕 排卵前后4～5d為易孕期，其余的時(shí)問不易受孕，被視為安全期。不十分可靠。

　　3.其他避孕法

　　六、輸卯管絕育術(shù)

　　輸卵管絕育術(shù)通過切斷、結(jié)扎、電凝、鉗夾、環(huán)套輸卵管或用藥物黏堵、栓堵輸卵管管腔，使精子與卵子不能相遇而達(dá)到絕育目的(2004)。非孕婦女絕育時(shí)間最好選擇在月經(jīng)干凈后3～4d(2000、2002)。人工流產(chǎn)或分娩后宜在48h內(nèi)施術(shù)。哺乳期或閉經(jīng)婦女則應(yīng)排除早孕后再行絕育術(shù)。

　　七、人工終止妊娠

　　1.概念 妊娠早期人為地采取措施終止妊娠。

　　2.藥物流產(chǎn) 米非司酮配伍米索前列醇為最佳方案。米非司酮是一種合成類固醇，其結(jié)構(gòu)類似炔諾酮，縣有抗孕酮(2008)、糖皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素特性。

　　(1)適應(yīng)證：①建康婦女自愿要求且停經(jīng)不超過49d(2004);②具有人工流產(chǎn)高危因素者，宮頸堅(jiān)硬及發(fā)育不全;生殖道畸形及嚴(yán)重骨盆畸形;③有人工流產(chǎn)史，對(duì)手術(shù)有恐慌心理者;④剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)，哺乳期。

　　(2)禁忌證：①米非司酮藥物禁忌;②前列腺素藥物禁忌;③帶器妊娠;④妊娠劇吐;⑤長(zhǎng)期服用下列藥物：抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁藥及阿司匹林、巴比妥類藥物等;⑥宮外孕或可疑宮外孕;⑦貧血;⑧吸煙或嗜酒。

　　(3)副作用：①消化道癥狀;②子宮收縮痛;③出血;④感染(2005)。

　　3.手術(shù)流產(chǎn)

　　(1)適應(yīng)證：①妊娠6～10周要求終止妊娠而無禁忌證者。②患有心臟病、心力衰竭史、慢性腎炎等不宜繼續(xù)妊娠者。

　　(2)禁忌證：①生殖道炎癥、各種病急性期;②心力衰竭、高血壓自有癥狀;③高熱;④;嚴(yán)重貧血;⑤術(shù)當(dāng)日2次體溫在37.5℃以上者。

　　(3)并發(fā)癥及處理

　?、僮訉m穿孔(2005)：應(yīng)停止手術(shù)，給予縮宮素和抗生素，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，探宮腔深度(2005)。

　?、谌斯ち鳟a(chǎn)綜合反應(yīng)(2001、2002、2003、2005、2008)：在人工流產(chǎn)術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心律失常、血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，甚至發(fā)生昏厥和抽搐。處理：術(shù)前精神安慰、操作輕柔，不施暴力，適當(dāng)吸宮負(fù)壓，出現(xiàn)心率減慢時(shí)靜脈注射阿托品(2000、 2001、2002、2003、2008)0.5mg有一定效果。

　　③吸宮不全(2000、2002、2006)：常見并發(fā)癥，術(shù)后流血超過lOd，血量過多。或流血停止后又有多量流血。處理：B型超聲檢查(2000)無明顯感染征象，應(yīng)行刮宮(2001)，術(shù)后用抗生素預(yù)防感染(2000)。

　?、苈┪?2007)：排除宮外孕，再進(jìn)行負(fù)壓吸引術(shù)。

　　⑤術(shù)中出血：處理，可在擴(kuò)張宮頸后注射縮宮素。

　　⑥術(shù)后感染：表現(xiàn)為體溫升高、下腹疼痛、白帶渾濁或不規(guī)則流血。處理：臥床休息、支持療法、應(yīng)用抗生素。

　?、咚ㄈ?。

　　八、避孕方法的知情選擇

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.宮內(nèi)節(jié)育器的避孕原理主要是(E)

　　A.抑制卵巢排卵

　　B.影響精子獲能

　　C.阻止精子與卵子相遇

　　D.阻止精子進(jìn)入宮腔

　　E.干擾受精卵著床

　　2.放置宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)注意事項(xiàng)不包括(E)

　　A.術(shù)后休息3d

　　B.術(shù)后2周禁性交及盆浴

　　c.術(shù)后月經(jīng)來潮注意節(jié)育器有無脫落

　　D.術(shù)后未見尾絲應(yīng)行超聲檢查

　　E.帶銅節(jié)育器可放置5年

　　3.宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)癥不包括(E)

　　A.感染

　　B.出血

　　C.子宮穿孔

　　D.腰酸

　　E.閉經(jīng)

　　4.關(guān)于短效口服避孕藥作用機(jī)制，不正確的是(C)

　　A.抑制排卵

　　B.改變宮頸黏液性狀

　　C.影響精子獲能

　　D.抑制子宮內(nèi)膜增殖變化

　　E.使子宮內(nèi)膜分泌不良

　　5.不屬于短效口服避孕藥禁忌證的為(B)

　　A.哺乳期

　　B.慢性宮頸炎

　　C.乳癌根治術(shù)后

　　D.血栓性靜脈炎

　　E.乙型病毒性肝炎

　　6.復(fù)方短效口服避孕藥的副作用不包括(D)

　　A.類早孕反應(yīng)

　　B.影響月經(jīng)

　　C.增加體重

　　D.增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率

　　E.色素沉著

　　7.輸卵管絕育術(shù)的作用是(C)

　　A.抑制排卵

　　B.殺滅精子

　　C.阻止精子與卵子相遇

　　D.降低宮頸黏液的黏稠度

　　E.降低精子存活率

　　8.口服米非司酮藥物流產(chǎn)的主要機(jī)制是(B)

　　A.抗雌激素作用

　　B.抗孕激素作用

　　C.抗雄激素作用

　　D.抑制受精卵分裂

　　E.抑制子宮收縮

　　9.女，48歲。放置宮內(nèi)結(jié)育器10年，近6個(gè)月出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。婦科檢查：宮頸光滑，宮體正常大，表面光滑，附件區(qū)未觸及包塊。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查無異常，對(duì)癥治療無明顯改善。首選的治療措施是(D)

　　A.止血藥治療

　　B.抗生素治療

　　C.取出宮內(nèi)節(jié)育器+分段診刮

　　D.取出宮內(nèi)節(jié)育器

　　E.人工周期治療

　　10.女性，30歲。與丈夫分居。在月經(jīng)第ll天時(shí)，丈夫回家，未避孕，行房事后緊急避孕，首選的簡(jiǎn)便、安全、有效的措施為(E)

　　A.宮內(nèi)節(jié)育器

　　B.18甲基炔諾酮

　　C.甲地孕酮

　　D.甲醚抗孕丸

　　E.米非司酮

　　11.女性，25歲。既往月經(jīng)規(guī)律?，F(xiàn)采用口服避孕藥避孕，服藥過程中，月經(jīng)前半周期出現(xiàn)少量陰道流血。應(yīng)加服的藥物是(B)

　　A.甲羥孕酮

　　B.炔雌醇

　　C.甲睪酮

　　D.氨甲苯酸(止血芳酸)

　　E.炔諾酮

　　12.女性，28歲。已婚，生育1子。夫妻兩地分居，丈夫最近將回家探親，擬服用探親片(甲地孕酮)，正確的服藥方法是(C)

　　A.月經(jīng)來潮第5天服l片，l2d后再服1片

　　B.月經(jīng)周期第5天開始，每晚l片，連服22d

　　C.性交前8h服1片，當(dāng)晚再服l片，以后每晚1片，至探親結(jié)束次晨加服1片

　　D.性交后即服l片，次晨加服l片

　　E.探親當(dāng)日中午含服l片，以后每次性交后服l片

　　13.女性，40歲。平時(shí)吸煙，曾患慢性肝炎。1個(gè)月前因妊娠42d行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后要求采取避孕措施，最合適的避孕措施為(A)

　　A.陰莖套

　　B.口服避孕藥

　　C.安全期避孕

　　D.長(zhǎng)效避孕針

　　E.皮下埋置劑避孕

　　(14～16題共用題干)

　　女，24歲。因停經(jīng)6周診斷為早孕，行人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓下降、面色蒼白、出汗、胸悶等癥狀。

　　14.最可能的診斷是(C)

　　A.子宮穿孔

　　B.羊水栓塞

　　C.人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)

　　D.吸宮不全

　　E.宮腔感染

　　15.正確的處理方法是(B)

　　A.靜脈注射地西泮

　　B.靜脈注射阿托品

　　C.肌注腎上腺素

　　D.靜脈滴注多巴胺

　　E.終止手術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行

　　16.人工流產(chǎn)術(shù)后12d，仍有較多陰道流血，應(yīng)首先考慮的是(C)

　　A.子宮穿孔

　　B.子宮復(fù)舊不良

　　C.吸宮不全

　　D.子宮內(nèi)膜炎

　　E.子宮絨毛膜癌

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