國外全科醫(yī)生的薪酬支付方式探討

　　作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，全科醫(yī)生在初級(jí)衛(wèi)生保健體系中處于非常關(guān)鍵的位置。他們?cè)谔幚砭用竦某Ｒ姴?、保障最基本的健康需求方面承?dān)著非常重要的職能。全科醫(yī)療被世界衛(wèi)生組織稱為“最經(jīng)濟(jì)”、“最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式。全科醫(yī)生是高質(zhì)量初級(jí)衛(wèi)生保健的最佳提供者，更是健康保健系統(tǒng)的最佳“守門人”。作為一個(gè)擔(dān)負(fù)如此重任的職業(yè)，全科醫(yī)生的薪酬受到人們的關(guān)注。

　　在美國，全科醫(yī)生被認(rèn)為是最有前途的職業(yè)之一。在許多歐美國家，全科醫(yī)生扮演著家庭醫(yī)生的角色，他們與家庭簽約，承擔(dān)著居民基本醫(yī)療保健的職責(zé)，不僅受人尊重而且社會(huì)地位高、薪酬可觀。然而，在我國，相比?？漆t(yī)生，全科醫(yī)生的薪酬較低，愿意從事全科醫(yī)生工作的醫(yī)學(xué)生也較少。

　　總結(jié)分析國外全科醫(yī)生的薪酬和相應(yīng)支付方式，對(duì)于探明國內(nèi)目前社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下全科醫(yī)生的服務(wù)職責(zé)與內(nèi)容，合理確定全科醫(yī)生的薪酬和支付方式，促進(jìn)全科醫(yī)生工作服務(wù)的開展、提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平具有重要意義和價(jià)值。

　　國外全科醫(yī)生覆蓋范圍與薪酬

　　在國外，全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，負(fù)責(zé)社區(qū)居民的基本醫(yī)療和預(yù)防保健。在美國，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的34%，英國和加拿大的全科醫(yī)生達(dá)到50%。而作為初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)主要提供者的全科醫(yī)生，他們的薪酬一般都較高。2012年經(jīng)合組織健康數(shù)據(jù)顯示，美國、英國、澳大利亞、德國、加拿大的全科醫(yī)生薪酬分別是社會(huì)平均收入的3.5、3.6、1.7、3.7、3.1倍。這說明，全科醫(yī)生薪酬明顯高于社會(huì)平均收入水平。從服務(wù)的覆蓋量來看，英國、德國每個(gè)家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生)大約負(fù)責(zé)2000名左右的居民，澳大利亞較少，大約1000名，而美國家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生)負(fù)責(zé)人數(shù)較多，每個(gè)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)大約3000名。

　　從全科醫(yī)生的工作形式上看，在德國，每位全科醫(yī)生一般都有獨(dú)立診所;而美國、英國、澳大利亞的全科醫(yī)生通常都以團(tuán)體形式存在。美國一般在每個(gè)社區(qū)都會(huì)有一個(gè)小型診所，每個(gè)小型診所一般有10名左右家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生);英國的一個(gè)診所平均有3名全科醫(yī)生共事;而澳大利亞全科醫(yī)生通常作為私人醫(yī)生以小組的形式工作，一般 1～6人組成一個(gè)診所, 也有被聘到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的，單獨(dú)開業(yè)的較少。數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)生工作形式為“自雇”，即他們受雇于自己。

　　國外全科醫(yī)生薪酬支付方式

　　國際上常見的全科醫(yī)生薪酬支付方式主要有5種：工資制、按服務(wù)支付、按人頭支付、按病種付費(fèi)和混合制度。按人頭支付和按病種支付通常被稱為是預(yù)先付費(fèi)制度;按服務(wù)支付通常稱為后付費(fèi)制度。工資制是指醫(yī)生按照政府規(guī)定的時(shí)間工作，領(lǐng)取固定數(shù)額的工資。按服務(wù)支付，是指醫(yī)生根據(jù)提供給患者的服務(wù)類型和數(shù)量的不同獲得不同的補(bǔ)償，通常價(jià)目是事先確定的。按人頭支付是指，支付者按照每覆蓋人頭一定金額的標(biāo)準(zhǔn)支付給全科醫(yī)生, 全科醫(yī)生為其覆蓋人群提供相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，無論覆蓋人群是否都得到了衛(wèi)生服務(wù), 醫(yī)生都可以得到相應(yīng)的薪酬。20世紀(jì)末，美國率先采用按病種付費(fèi)制。它是指人們根據(jù)某個(gè)病種或病例所涵蓋的全部服務(wù)數(shù)量，預(yù)先確定一個(gè)補(bǔ)償價(jià)格，用來補(bǔ)償醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員。如今，越來越多的國家通過混合的支付方式和依靠按病種付費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效使用，這成為各國醫(yī)療服務(wù)支付和補(bǔ)償機(jī)制變革的主要趨勢(shì)。

　　美國，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下的多種支付方式。美國是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表性國家，社區(qū)衛(wèi)生主要包括個(gè)人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和公共社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。個(gè)人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要由全科醫(yī)生(美國稱為私人家庭醫(yī)生)提供，醫(yī)療費(fèi)用的支付主要由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付。公共衛(wèi)生服務(wù)主要由政府提供，政府通常將其委托給私人保險(xiǎn)公司承擔(dān)，費(fèi)用支付給保險(xiǎn)公司。美國全科醫(yī)生的薪酬支付方式較多：按服務(wù)項(xiàng)目支付，是美國私人家庭醫(yī)生獲得勞務(wù)費(fèi)的最傳統(tǒng)方法;按人頭支付，即保險(xiǎn)公司將本公司每位醫(yī)生負(fù)責(zé)的投保人數(shù)按一定平均費(fèi)用支付給醫(yī)生;工資制，每個(gè)保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日給醫(yī)生派發(fā)一定的工資，不同保險(xiǎn)公司的醫(yī)生工資標(biāo)準(zhǔn)不一樣。

　　英國，按績效支付。英國全科醫(yī)生的支付方式屬于混合型，既有按工資支付，也有其他的支付形式。但英國的患者到全科醫(yī)生處就診通常是免費(fèi)的，患者只要繳納一個(gè)處方費(fèi)。2004年，英國引入了新的對(duì)全科醫(yī)生薪酬的支付方法――按績效支付。英國提出，全科醫(yī)生的工資除了要根據(jù)他們的工作活動(dòng)(包括患者的要求和工作量)來定外，還要考慮他們提供服務(wù)的質(zhì)量，如在兒童健康、生育計(jì)劃以及慢性病等方面做出的成績。通過一些績效指標(biāo)的考察，如免疫接種率、期望的健康改善率等對(duì)全科醫(yī)生的工作進(jìn)行考核。而夜間出診、兒童免疫檢查、生育和流產(chǎn)等的有償服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)按注冊(cè)患者的標(biāo)準(zhǔn)人頭支付給全科醫(yī)生。

　　德國，總額預(yù)算制下按服務(wù)支付。總額預(yù)算制度是對(duì)公共衛(wèi)生提供的一種主要支付方式。通常，政府按照一些工作量的預(yù)算給公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供資金，這種方式有利于控制過度醫(yī)療和資源的浪費(fèi)。1993年，德國政府推出衛(wèi)生保健法案計(jì)劃，門診醫(yī)療保險(xiǎn)在總額預(yù)算下按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。在德國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要由私人開業(yè)診所提供，而在私人診所工作的家庭醫(yī)生98%以上都與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)合同。德國的全科醫(yī)生無固定工資，收入主要來自門診診療服務(wù)費(fèi)用。雖然總額預(yù)算制度控制了醫(yī)生的總體補(bǔ)償水平，但每個(gè)醫(yī)生的服務(wù)量卻不受控制，這使得醫(yī)生愿意為患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)。為了控制醫(yī)療費(fèi)用上升的勢(shì)頭，從2004年起，德國政府在全國范圍內(nèi)強(qiáng)制實(shí)施統(tǒng)一的按病種分類償付與計(jì)價(jià)系統(tǒng)，總額預(yù)算制下的按病種付費(fèi)正在慢慢取代按服務(wù)收費(fèi)。

　　冰島，工資制。過去，冰島的全科醫(yī)生主要是通過工資和按服務(wù)付費(fèi)結(jié)合的償付方式獲得報(bào)酬。1996年，在冰島首都雷克雅未克，全科醫(yī)生收入平均有65%是通過按服務(wù)收費(fèi)獲得的。2002年通過對(duì)工資水平和工作條件的協(xié)商，冰島最終確定主要通過工資制度對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行薪酬支付。但同時(shí)，冰島允許全科醫(yī)生通過在正常工作時(shí)間之外提供服務(wù)賺取額外的收入。為了解決全科醫(yī)生們的不滿，根據(jù)衛(wèi)生部門的估計(jì)，冰島全科醫(yī)生的報(bào)酬增加了16%～20%。實(shí)行工資制度表明，政府部門在衛(wèi)生服務(wù)的提供中仍然扮演著主導(dǎo)角色。

　　歐美發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生行業(yè)發(fā)展較為成熟和完善。其全科醫(yī)療體系的籌資投入有制度上的保證，全科醫(yī)生的工作與薪酬掛鉤，醫(yī)生的工作方式與當(dāng)?shù)貙?shí)際需要相適應(yīng)，工作中存在合作與競(jìng)爭(zhēng)。這些成功的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。完善我國全科醫(yī)生的工作形式及薪酬支付制度，將有助于我國全科醫(yī)生事業(yè)的發(fā)展，并吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)生投入到全科醫(yī)學(xué)的行業(yè)中，推動(dòng)我國初級(jí)衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展。

來源：中國衛(wèi)生人才網(wǎng)

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