國外全科醫(yī)學服務中的法律問題剖析

　　醫(yī)生與患者之間既是治療關系，也是服務契約關系。醫(yī)生和患者因尋求和提供醫(yī)療服務而產生的活動和行為，必須遵從既定的游戲規(guī)則。這個游戲規(guī)則是道德、規(guī)范、法律等多個層面的，其中明文規(guī)定的法律法規(guī)是重要一環(huán)。比如醫(yī)療糾紛中舉證責任倒置，是調整醫(yī)患關系行為的正式規(guī)則的一個具體操作方法，其法理原則是在醫(yī)患關系信息不對稱的情況下，傳統的“誰主張誰舉證”的責任定義不利于患者，故采用舉證責任倒置的方式，使醫(yī)患雙方在法律訴訟過程中處于相對平等的地位。

　　各國的法律制度有所不同，但基本原則是公正公平，即在保護個體利益的同時，不以保護某人或某組織的局部利益而損害大多數人或社會的整體利益。因此，醫(yī)生的行為也必然受制于法律和制度的調整。本文著重對國外醫(yī)生尤其是全科醫(yī)生在診療過程中遇到的法律問題，進行探討和剖析。

　　醫(yī)學服務中的犯錯客觀存在

　　是人就會出錯，醫(yī)生是人，所以醫(yī)生也會犯錯。不過在現實中，醫(yī)生有否認自己犯錯的“傳統”，很多患者也認為醫(yī)生不應該犯錯。醫(yī)生犯錯的原因主要是客觀的。比如人類健康以及醫(yī)學服務具有復雜性特征，醫(yī)生的視角往往局限于某生理系統或具體器官，很容易忽視整體和完整的健康及其他影響因素。醫(yī)療服務系統也會建立和設置各種防范錯誤的機制，但正如“奶酪理論”所表述的，每個防范機制都存在漏洞，而醫(yī)療錯誤就是特定情形下各個漏洞“恰巧”同時發(fā)生作用的結果。全科醫(yī)學服務主要面對的是癥狀和未分化疾病，其不確定性更加明顯。澳大利亞對全科醫(yī)生的一項調查表明，97%的全科醫(yī)生認為自己會犯錯誤;診斷不清、誤診、漏診是全科醫(yī)學服務的常見問題，而患者可能因為醫(yī)生的這些“不完美”對簿公堂。64%的醫(yī)生認為法律上要求醫(yī)生作出“完美的”決定;特別是有過醫(yī)學法律問題經歷的醫(yī)生，認為法律對醫(yī)生的要求過于苛刻，不過無論是醫(yī)生還是患者可能都沒有意識到，法律并沒有要求醫(yī)生的診治決定是“完美的”，而是要求作出“合理的”決定。

　　不否認，醫(yī)生的錯誤中有極少部分包含了主觀因素，或者醫(yī)生的職業(yè)操守失范、醫(yī)生的心理健康問題。這些極少的案例往往造成患者的重大損失。對這類事件通常通過刑事的法律程序來解決;如果涉及到醫(yī)生的心理疾病，則要對“生病的醫(yī)生”進行精神病學治療。

　　醫(yī)生的法律責任

　　醫(yī)生的責任可以大致分為職業(yè)責任、民事責任和刑事責任。在很多國家，絕大多數醫(yī)患之間的糾紛是通過業(yè)內職業(yè)規(guī)范和程序來解決的，很少部分涉及了民事法律程序，極少部分涉及刑事法律程序。不過任何關系也都可以解釋為法律關系，即雙方都應該遵守法律的規(guī)定。醫(yī)生的法律責任在相關法律上已經明確規(guī)定，下面舉例說明。

　　保護患者隱私的責任：醫(yī)療服務中的隱私保護，是醫(yī)療服務中最為重要的法律問題，在很多國家有明確的法律規(guī)定。比如澳大利亞《公眾健康法》規(guī)定醫(yī)生和實驗室向衛(wèi)生部報告具體診斷結果的具體辦法。同時《病歷法》規(guī)定了個人病歷信息的隱私保護，以及隱私信息的保護方法;也規(guī)定了保護公眾安全和健康，必須公布隱私信息的方法。在實行隱私法的國家，如果未經知情同意而向他人透露個人隱私信息，都屬于違法行為。然而隱私保護并非是絕對的，其原則是如果不透露某患者信息會給公眾造成嚴重的和迫在眉睫的危險，如艾滋病患者信息，或者有傷害他人的精神病患者的信息，則須公布隱私信息。

　　病歷的法律問題：比如澳大利亞《隱私法》和《病歷法》規(guī)定，患者可以獲得醫(yī)院和診所的病歷記錄，要求所有醫(yī)學診所必須實行隱私保護措施，明確告訴患者怎樣獲得他們的病歷。在這里，病歷包括患者的X線檢查結果、病案記錄、預約記錄、錄像資料、圖片資料、錄音資料等。在提供病歷時，要求把復制件直接交給患者，或者把復制件轉交給其他診所，醫(yī)生和診所保存原件。在提交前，患者要提出書面要求。在澳大利亞，全科醫(yī)學病歷保存在診所的計算機里，診所要對計算機采取嚴格的保護措施，以防止患者信息被損壞或泄漏。澳大利亞至今尚未把全科醫(yī)學診所的病歷信息進行聯網或與醫(yī)院系統直接連接，其原因并非信息技術達不到，而最重要的是考慮病歷安全問題。

　　患者的知情同意：患者有獲得自己診斷結果、治療方案和效果的權利，患者有權利參與診治決定，醫(yī)生在實施任何診斷和治療措施前必須經過患者和(或)家屬的知情同意。有些醫(yī)生或護士認為只要自己手腳利索，動手能力強，就是好醫(yī)生或好護士，但很多國家規(guī)定醫(yī)護人員與患者和家屬的溝通是醫(yī)療服務中不可或缺的。任何診斷和施治前，醫(yī)生或護士應該告知患者并征得同意。對某些特定患者，知情同意的規(guī)定更加嚴格。比如通常情況下，18歲以下的兒童或青少年患者，往往是經過其父母的知情同意。而澳大利亞和英國的法律則規(guī)定，在某些情況下，沒有征求18歲以下兒童和青少年自己同意，醫(yī)生不能把青少年病情告訴家長或學校。即便要告知家長或學校，醫(yī)生也要先把告知的內容講給青少年患者聽，然后征得他們的同意，比如使用避孕藥、心理健康問題等。

　　簽署證明的責任：在很多國家，全科醫(yī)生有簽署死亡證明書的法律權力，但這個權力受到嚴格的管制。比如在澳大利亞，如果全科醫(yī)生不能“完全確定死亡原因”，則不能開具死亡證明，并應該把死亡案例報告給驗尸官或警方。如果全科醫(yī)生不確定自己的做法是否合法，則可以尋求法醫(yī)的建議。澳大利亞《法醫(yī)法》對需要報告法醫(yī)的情況作了具體的規(guī)定，醫(yī)生有可能被要求給法醫(yī)或警方出具書面報告，報告內容包括醫(yī)療服務的操作過程。另外很多國家的全科醫(yī)生還有見證遺囑的權利、公證文件的權力等。

　　醫(yī)生的職業(yè)規(guī)范和倫理道德

　　醫(yī)生的職業(yè)和道德規(guī)范與法律要求是相輔相成的。醫(yī)生的職業(yè)規(guī)范往往通過行業(yè)標準來體現。行業(yè)組織監(jiān)督和指導醫(yī)生遵守這些標準，如果醫(yī)生不遵守行業(yè)標準，則會受到行業(yè)組織的調查，同時政府也會通過限制或取消醫(yī)生注冊的方式對其行為進行懲罰。在很多國家，這種行業(yè)自律和政府治理也是法律授予行業(yè)組織和政府的權力。這些國家成立衛(wèi)生消費者投訴委員會，該委員會并非法庭，而是獨立的消費者維權機構，接到患者投訴后展開調查和協調。

　　醫(yī)生的道德規(guī)范和職業(yè)倫理則通過醫(yī)學教育和培訓來建立，是醫(yī)生職業(yè)化過程的一個組成部分。一個案例，某監(jiān)獄醫(yī)生在給犯人看病時發(fā)現患者身藏毒品和武器，是否應該報告獄警?作為職業(yè)醫(yī)生，犯人是他的客戶，在給患者體檢前應該告知患者可能發(fā)現對其不利的證據，然而使用毒品被認為是患者自己的選擇，醫(yī)生有尊重患者權利和隱私的義務;而攜帶武器則可能傷及他人，因此應該按照隱私法的信息披露原則告知監(jiān)獄當局。應該指出，很多國家對進入醫(yī)學領域的人(醫(yī)學生)是要進行嚴格遴選的，并非如我國高考高分就可以學醫(yī)。其中一個重要的遴選標準就是對即將進入醫(yī)學院的高中生進行特別的測驗，包括對其同理心、道德標準、對人的理解能力的測驗。

　　對醫(yī)生的醫(yī)學法律教育

　　在法律、制度、行業(yè)規(guī)范框架下，怎樣合法地提供醫(yī)療服務，這是每個醫(yī)生在掌握和運用醫(yī)學知識技能的同時，必須要掌握和隨時銘記的重要方面。無論醫(yī)學本科、住院醫(yī)培訓，專業(yè)培訓，以及持續(xù)職業(yè)發(fā)展階段，醫(yī)學法律教育都是很多國家的醫(yī)學教育中不可或缺的內容，比如法律上對披露危險信息、病歷的所有和獲得、代理決定等的規(guī)定。澳大利亞全科醫(yī)學教學大綱五個基本維度中的兩個維度，就是針對醫(yī)學法律問題和職業(yè)倫理道德，比如準確和合法地記錄診治和轉診過程、管理好患者服務相關的信息和數據、掌握醫(yī)學法律知識和責任、在管理機構要求下工作、遵守服務標準等。澳大利亞的學者對全科醫(yī)生的調查表明，醫(yī)生對相關法律和管制標準的知識仍然是欠缺的，這也是造成醫(yī)生賠償的主要原因。因此對醫(yī)生的法律教育還應該進一步加強。我們不可能期望醫(yī)生們都成為法律的老師，所以醫(yī)生應該有自己的律師，請律師在法律、規(guī)定和制度方面進行解釋和指導。

　　此外，醫(yī)生從醫(yī)學實踐中遇到的醫(yī)學法律事件中也可以習得有關法律的知識和經驗。經歷過醫(yī)學法律事件的醫(yī)生，都會對此有更深入的了解，也可以與同伴分享自己的理解和建議。各國的經驗表明，加強醫(yī)學法律教育，并通過實踐和同伴學習，是最有效的保護醫(yī)生的策略。無論是從自身經驗還是通過案例分析，全科醫(yī)生都可以通過增強對醫(yī)學法律問題的認識，規(guī)范行醫(yī)行為，并帶來更好的服務結果。

　　對醫(yī)生和醫(yī)學生的法律教育及醫(yī)學法律問題的遭遇經驗，既有積極的促進效果，也有消極的抑制效果。醫(yī)學法律知識和經驗也會造成消極的結果，導致所謂的“防御性醫(yī)學服務”，如增加藥物和安排檢查，從而增加全科服務成本。英國對300名醫(yī)生的調查結果表明，98%的醫(yī)生因考慮醫(yī)學法律問題而改變行醫(yī)行為，如64%的醫(yī)生增加了轉診，64%的醫(yī)生增加了隨訪安排，60%的醫(yī)生增加了安排檢查、29%的醫(yī)生開不必要的藥物，42%的醫(yī)生拒絕看某些病種。美國對824位醫(yī)生的調查表明，92%的醫(yī)生因避免承擔醫(yī)療事故的責任，而改變其診斷方式和轉診方式。43%的醫(yī)生安排患者做不必要的X線檢查。澳大利亞調查了566位全科醫(yī)生，醫(yī)生遇到過醫(yī)學法律問題后，73%的醫(yī)生給患者增加了檢查，66%的醫(yī)生增加了向?？漆t(yī)生的轉診，70%的醫(yī)生增加了對患者的檢查結果追蹤。

　　醫(yī)學法律教育還有可能增加醫(yī)生的“職業(yè)性焦慮”。首先，是醫(yī)生可能過度夸大法律和制度對醫(yī)學服務的要求，認為法律和制度(以及患者)都期望他們做出“完美的”醫(yī)學決策。其次，是醫(yī)生對訴訟的擔心，害怕被投訴。這些醫(yī)生對醫(yī)學法律問題的焦慮，是醫(yī)生中情感(心境)障礙的原因之一，甚至有些醫(yī)生因此想離開醫(yī)療服務領域。

　　總之，醫(yī)學法律問題在各國是普遍存在的。醫(yī)學法律的原則是公平公正地保護人們的權益。全科醫(yī)生應該明確在醫(yī)療服務過程中必須和應該承擔的法律責任，并掌握和踐行醫(yī)學服務的職業(yè)規(guī)范、倫理道德和法律要求。雖然中外之間在醫(yī)學法律問題上的表現形式和影響因素有所差異，但通過加強全科醫(yī)學教育中的醫(yī)學法律教育來規(guī)范行醫(yī)行為，并通過行業(yè)制度、同行學習，加強職業(yè)道德和倫理，可以在一定程度上減少不必要的醫(yī)療糾紛。同時注意，要制定相應政策和措施減少防御性醫(yī)療服務，使醫(yī)生做出合理的醫(yī)療決策，防止醫(yī)生把對醫(yī)學法律問題的擔憂轉嫁成為過度的醫(yī)療服務。

　　作者單位:澳大利亞Monash大學醫(yī)學、護理和衛(wèi)生科學學部

來源：中國衛(wèi)生人才網

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