發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生薪酬福利制度解析

　　我國(guó)新醫(yī)改說(shuō)到底就是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“看病難和看病貴”問(wèn)題,“看病難”的關(guān)鍵在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引不到也留不住優(yōu)秀人才，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)水平的薄弱。留不住人才很重要的一個(gè)原因就是薪酬水平達(dá)不到預(yù)期。為此，有必要借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生制度的管理理念及做法，以及薪酬福利制度等，不斷完善、加強(qiáng)我國(guó)全科醫(yī)生制度。

　　通過(guò)對(duì)美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞、日本、新加坡和俄羅斯等國(guó)進(jìn)行比較，可以看出，各國(guó)衛(wèi)生行業(yè)薪酬多居于社會(huì)各行業(yè)中等以上水平，醫(yī)生收入在各職業(yè)中均居前列，是社會(huì)平均工資的1.8～6.2倍，護(hù)士收入多為社會(huì)平均工資的0.9～1.5倍。在醫(yī)生中，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和全科醫(yī)生的收入排在前列。經(jīng)合組織(OECD)數(shù)據(jù)顯示：2012年，美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、德國(guó)、加拿大的全科醫(yī)生收入分別是社會(huì)平均收入的3.5、3.6、1.7、3.7、3.1倍，充分說(shuō)明發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生待遇明顯高于社會(huì)平均收入水平。

　　為什么發(fā)達(dá)國(guó)家的全科醫(yī)生有這樣好的薪酬福利?當(dāng)然，這是以較高的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和全科醫(yī)生制度較早的建立并不斷完善為前提和基礎(chǔ),但同時(shí)也離不開(kāi)良好的薪酬福利體系和薪酬支付制度，更離不開(kāi)良好的醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制和從業(yè)環(huán)境作為支撐和保障。

　　醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制和從業(yè)環(huán)境的支撐保障

　　無(wú)論是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革還是醫(yī)藥衛(wèi)生體系發(fā)展，歸根結(jié)底就是“人”和“錢”的問(wèn)題�？偟恼f(shuō)來(lái)，良性、靈活、充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的人事制度，適宜的財(cái)政支付和管理制度，這兩方面的支撐和保障經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期共同磨合固化形成了穩(wěn)定的體制設(shè)計(jì)和制度環(huán)境。

　　第一，醫(yī)生是社會(huì)自由人的身份,自由執(zhí)業(yè)和開(kāi)業(yè)體制以及相應(yīng)配套的醫(yī)保激勵(lì)保障制度,使得人力資源得到了良好配置和優(yōu)化使用。

　　發(fā)達(dá)國(guó)家之所以能夠建立比較健全完善的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，根源于多元化、社會(huì)化、自由化的醫(yī)療體制機(jī)制和人事管理制度，醫(yī)生并不屬于某一家醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)院的單位人，而是自由職業(yè)的社會(huì)人，可以受雇于多家醫(yī)院。在承擔(dān)一定的科研、教學(xué)任務(wù)之余，大多數(shù)老師教授基于自己的學(xué)術(shù)興趣、宗教信仰以及個(gè)人喜好有個(gè)性化的執(zhí)業(yè)安排。他們靈活地服務(wù)于多種運(yùn)行模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為公眾提供合意的健康服務(wù)。這樣就使得醫(yī)生個(gè)體的積極性得到充分調(diào)動(dòng)，人力資源的整體得到優(yōu)化配置，更為重要的是，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)也得到了最大化的輸出。

　　比如美國(guó)通過(guò)多元化的組織模式和激勵(lì)機(jī)制，將國(guó)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源有機(jī)地融合為一個(gè)富有活力的整體，體系內(nèi)各個(gè)部分之間具有很好的多元化、靈活性、關(guān)聯(lián)性的特點(diǎn)，但是各部分之間在法律上是相互獨(dú)立的。美國(guó)的醫(yī)學(xué)工作者是“自由人”身份，他們與醫(yī)學(xué)院、教學(xué)醫(yī)院以及其他各類醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是基于契約關(guān)系的“自主結(jié)合”。因此，美國(guó)的醫(yī)療體系為美國(guó)醫(yī)學(xué)人才資源的培養(yǎng)和使用提供了良好的體制機(jī)制保障。

　　第二，高稅率的財(cái)政投入機(jī)制和完善的醫(yī)保支付制度以及健全的慈善公益制度為醫(yī)療行業(yè)提供了良好的財(cái)政支持和保障。

　　如何才能保證全科醫(yī)生盡職盡責(zé)地為公民健康“守好門”?大部分發(fā)達(dá)國(guó)家的做法是提供較好的薪酬待遇保障并調(diào)動(dòng)全科醫(yī)生的積極性。發(fā)達(dá)國(guó)家主要通過(guò)高稅率財(cái)政投入和健全的公益慈善制度以及健全的醫(yī)�；I資和支付制度實(shí)現(xiàn)基層全科醫(yī)生的“高薪養(yǎng)醫(yī)”。

　　大多數(shù)實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的發(fā)達(dá)國(guó)家，其資金主要來(lái)源于納稅人的一般稅金，即公民無(wú)需繳納任何專門的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，而由政府將稅收中的部分，直接投入到醫(yī)療領(lǐng)域�？v觀世界上免費(fèi)醫(yī)療的發(fā)達(dá)國(guó)家，“童話王國(guó)”丹麥模式一直為人稱道。目前，丹麥全科醫(yī)生的平均年薪折合人民幣大約130萬(wàn)元，收入是國(guó)民平均收入的4倍，比醫(yī)院任職的全職醫(yī)生平均收入高出10～20萬(wàn)。有人經(jīng)常做比較得出結(jié)論“丹麥全科醫(yī)生的收入比丹麥?zhǔn)紫噙�高”。盡管如今丹麥的醫(yī)療體制也面臨著不少問(wèn)題，但如果用投入產(chǎn)出來(lái)衡量的話，丹麥的醫(yī)療體制依然可以說(shuō)是具有較高“性價(jià)比”,有了高質(zhì)量的“守門人”，整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)才能運(yùn)轉(zhuǎn)得更高效。

　　而英國(guó)，全民健康服務(wù)體系(NHS)已經(jīng)有65年的歷史，盡管常常引發(fā)爭(zhēng)議，但在英國(guó)駐華使館衛(wèi)生與社會(huì)保障高級(jí)政策官員葉琳看來(lái)，英國(guó)模式的免費(fèi)醫(yī)療，仍可以說(shuō)是最高效的醫(yī)療制度之一。英國(guó)醫(yī)療上的投入占GDP的9.3%，這個(gè)比率雖然低于美國(guó)和歐盟的絕大多數(shù)國(guó)家,但卻為所有人口提供了全面的免費(fèi)醫(yī)療。英國(guó)的資金主要來(lái)自于一般稅收，但有小部分(10%左右)來(lái)自于社保基金、自費(fèi)醫(yī)療收入以及慈善捐助。此外，英國(guó)還發(fā)行“國(guó)民醫(yī)療服務(wù)彩票”，彩票收入也會(huì)注入國(guó)民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。不過(guò)，高質(zhì)量的免費(fèi)醫(yī)療的背后也是較高的個(gè)人所得稅率，2009年，丹麥的個(gè)稅率為48.7%，排名世界第一。英國(guó)最高個(gè)稅率為45%左右。

　　第三，發(fā)達(dá)國(guó)家健全的醫(yī)學(xué)教育體系和相對(duì)完善的全科培訓(xùn)制度，以及獨(dú)立執(zhí)業(yè)前有力有效的職業(yè)訓(xùn)練,使得全科醫(yī)生職業(yè)具有非常高的含金量，這也是全科醫(yī)生良好薪酬待遇不可忽視的重要因素。

　　英國(guó)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)源地，在英國(guó)，全科醫(yī)生是國(guó)家初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者。英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育體系包括醫(yī)學(xué)本科階段的教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3個(gè)階段。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)至少5年的醫(yī)學(xué)院校的學(xué)習(xí)，畢業(yè)時(shí)可獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。取得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位者還不是醫(yī)師，必須再經(jīng)過(guò)1年的實(shí)習(xí)，經(jīng)考試合格，由總醫(yī)學(xué)委員會(huì)授予實(shí)習(xí)證書，給予注冊(cè)，然后再進(jìn)行全科醫(yī)師職業(yè)培訓(xùn)，才能成為執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師。全科醫(yī)師職業(yè)培訓(xùn)的過(guò)程持續(xù)3年，其中2年在醫(yī)院臨床實(shí)踐，1年在有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資全科醫(yī)生的診所學(xué)習(xí)，最后需要通過(guò)皇家全科醫(yī)生學(xué)院的考試才能成為執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師。繼續(xù)教育的時(shí)間是每年一周，主要形式包括參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議、各種集訓(xùn)課程以及大學(xué)舉辦的各種學(xué)習(xí)班，對(duì)此政府會(huì)給予諸如獎(jiǎng)金等形式的鼓勵(lì)。

　　美國(guó)醫(yī)學(xué)教育是在4年大學(xué)本科教育基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)篩選少數(shù)優(yōu)秀本科畢業(yè)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，學(xué)制4年，授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位;選擇家庭醫(yī)學(xué)作為專業(yè)方向的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，要向舉辦家庭醫(yī)生(即全科醫(yī)生)培訓(xùn)項(xiàng)目的醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)競(jìng)爭(zhēng)和遴選，進(jìn)入家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目。訓(xùn)練時(shí)間為3年，前兩年主要在大醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院培訓(xùn)，但每周至少2～3個(gè)半天到社區(qū)診所實(shí)習(xí);第三年主要在社區(qū)診所培訓(xùn)。住院醫(yī)生每年必須參加由美國(guó)家庭醫(yī)療委員會(huì)命題、組織的統(tǒng)一考試，合格者可進(jìn)入下一階段培訓(xùn)。3年培訓(xùn)結(jié)束后，還要參加由該委員會(huì)統(tǒng)一組織的綜合考試，考試合格者獲得家庭醫(yī)生資格證書。此外，美國(guó)家庭醫(yī)生每6年必須參加美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì)組織的家庭醫(yī)生資格再認(rèn)證，這種再認(rèn)證與全科醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育相聯(lián)系，要求醫(yī)生每6年必須獲得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(Continue Medical Education，CME)300學(xué)分，合格者方能再注冊(cè)執(zhí)業(yè)。這種再認(rèn)證保證了在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生其知識(shí)技能跟上醫(yī)學(xué)新進(jìn)展。

　　澳大利亞對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)和教育有一套嚴(yán)格而規(guī)范的辦法，其教育體系也包括院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3個(gè)階段。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在醫(yī)院經(jīng)過(guò)1～2年的實(shí)習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)、2～4年的住院醫(yī)生培訓(xùn)，便可向各州醫(yī)學(xué)委員會(huì)申請(qǐng)正式注冊(cè)。取得注冊(cè)醫(yī)生資格后，想成為一名全科醫(yī)生，還需參加澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)院組織的為期3年的全科醫(yī)生培訓(xùn)，該階段屬畢業(yè)后教育。第一年在綜合性大醫(yī)院輪轉(zhuǎn);第二、三年在經(jīng)過(guò)認(rèn)定的社區(qū)全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中學(xué)習(xí)。準(zhǔn)備到農(nóng)村工作者還要追加1年時(shí)間。完成全科醫(yī)生培訓(xùn)，并通過(guò)該學(xué)院組織的考試之后才能獲得全科醫(yī)生資格證明。已取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生必須接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，每年參加一定時(shí)間的較高層次的學(xué)術(shù)討論和學(xué)術(shù)會(huì)議，每年有4周左右的脫產(chǎn)培訓(xùn)，每3年必須通過(guò)國(guó)家組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的考核和評(píng)估，合格者才能繼續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，以保證全科醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的更新。

　　薪酬福利體系和支付制度

　　國(guó)際上醫(yī)務(wù)人員的薪酬支付方式主要有以時(shí)間為基礎(chǔ)的工資制、以服務(wù)為基礎(chǔ)的項(xiàng)目支付制和以人口為基礎(chǔ)的人頭付費(fèi)制。發(fā)達(dá)國(guó)家的全科醫(yī)生大都獨(dú)立執(zhí)業(yè)，因此多綜合采取按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及工資制等形式。已經(jīng)有很多發(fā)達(dá)國(guó)家建立了完善的全科醫(yī)生制度，負(fù)責(zé)提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)。全科醫(yī)生薪酬支付方式影響了全科醫(yī)生愿意或者不愿意從事某種醫(yī)療行為的動(dòng)機(jī)。如按項(xiàng)目支付可能激勵(lì)全科醫(yī)生盡可能地將患者留在自己的診所而不是轉(zhuǎn)診,而按照人頭支付或工資制可能會(huì)導(dǎo)致不必要的轉(zhuǎn)診。大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)實(shí)行基本薪酬與變動(dòng)薪酬相結(jié)合的薪酬制度。其中基本薪酬占主要部分，一般根據(jù)醫(yī)生年資、職稱級(jí)別、職務(wù)、工作復(fù)雜程度等進(jìn)行分級(jí)。大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)務(wù)人員獲得了較為穩(wěn)定且水平較高的基本薪酬，基于崗位和職級(jí)的薪酬制度標(biāo)準(zhǔn)明確,不受業(yè)務(wù)收入影響。國(guó)際上醫(yī)務(wù)人員的薪酬結(jié)構(gòu)常常是混合型的。除基本薪酬外，使用各種津貼、定期的獎(jiǎng)金、加班費(fèi)以及其他形式的報(bào)酬增加工作吸引力。

　　英國(guó)以“崗位含金量”為基礎(chǔ)，薪酬分配要素包括交流、技能、知識(shí)、責(zé)任等16個(gè),醫(yī)務(wù)人員也可通過(guò)參與教學(xué)和研究獲得額外項(xiàng)目津貼。美國(guó)，確定醫(yī)生薪酬等級(jí)時(shí)，主要考慮知識(shí)、復(fù)雜性等10大要素，每個(gè)要素依據(jù)重要程度賦予明確的權(quán)重，其中知識(shí)的權(quán)重最高,吸引醫(yī)生的通常做法包括報(bào)銷學(xué)費(fèi)或者提供合同獎(jiǎng)金。其他一些國(guó)家和地區(qū)將津貼補(bǔ)貼作為增加醫(yī)務(wù)人員薪酬和調(diào)動(dòng)其積極性的靈活手段，并且與工作量和績(jī)效直接掛鉤。

　　各具特色的薪酬舉措和做法

　　第一，使用“偏遠(yuǎn)系數(shù)”指標(biāo)吸引優(yōu)秀全科醫(yī)生到農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)執(zhí)業(yè)。農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)受到交通狀況和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的限制，相較城市具有明顯的缺醫(yī)少藥現(xiàn)象，這使得居民對(duì)于基層和全科醫(yī)生的需求更加迫切。但是受到這種生活和教育條件的限制，大部分全科醫(yī)生更愿意到城市社區(qū)執(zhí)業(yè)，使得原本緊迫和急切的窘?jīng)r更為艱難。因此，澳大利亞為了吸引全科醫(yī)生下基層和到偏遠(yuǎn)社區(qū)工作，設(shè)置了“偏遠(yuǎn)系數(shù)”這個(gè)薪酬支付系數(shù)，按照?qǐng)?zhí)業(yè)地點(diǎn)的偏遠(yuǎn)程度大幅度提高農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生的薪酬待遇，以此項(xiàng)措施來(lái)吸引優(yōu)秀的全科醫(yī)生到農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)執(zhí)業(yè)，有效保障農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的生命健康。

　　第二，統(tǒng)計(jì)居民注冊(cè)保健合同的方式開(kāi)展全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)考察。一些發(fā)達(dá)國(guó)家用統(tǒng)計(jì)居民注冊(cè)保健合同的方式開(kāi)展每年一度的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)考察。目前的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，對(duì)服務(wù)區(qū)域的家庭和居民合理分片，原則上每位全科醫(yī)生服務(wù)1500～2000位居民。如果居民注冊(cè)人數(shù)低于1500人，說(shuō)明該地區(qū)居民對(duì)現(xiàn)有全科醫(yī)生的服務(wù)不滿意，可以申請(qǐng)換人執(zhí)業(yè);如果居民注冊(cè)人數(shù)高于2000人，則說(shuō)明全科醫(yī)生工作量過(guò)大，服務(wù)質(zhì)量難以保證。用居民的體驗(yàn)去檢驗(yàn)醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度是最準(zhǔn)確的。對(duì)于醫(yī)療工作補(bǔ)貼，政府按照注冊(cè)居民的數(shù)量給予補(bǔ)貼，如發(fā)給每個(gè)家庭每人每年100～200元的保健消費(fèi)券，醫(yī)生憑借獲得的保健消費(fèi)券在政府兌現(xiàn)。也可以根據(jù)一次門診量給予補(bǔ)貼，全科醫(yī)生可以將補(bǔ)貼費(fèi)用用于醫(yī)療、聘任相關(guān)工作人員，以及租賃房屋、設(shè)備購(gòu)買等方面。

　　作者系北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院副院長(zhǎng)

來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)

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