2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試輔導(dǎo)：上消化道出血

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　　一 病因：

　　1.上消化道疾病

　　2.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病

　　3.胃腸道臨近器官或組織的疾病

　　4.全身性疾病

　　二 臨床表現(xiàn)：

　　1.嘔血與黑便

　　2.失血性周圍循環(huán)衰竭：

　　頭昏、心悸、乏力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低

　　休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降，心率加快

　　3. 血象變化：正細(xì)胞正色素性貧血，上消化道大出血后2～5小時，白細(xì)胞可升達(dá)(10～20)×109/L

　　4.發(fā)熱

　　5.氮質(zhì)血癥：血尿素氮持續(xù)升高超過3～4天者，若出血前血容量已基本糾正而尿量仍少，則考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭

　　三 診斷：

　　(一)診斷的確立：

　　1.早期識別

　　2.排除消化道以外的出血因素：

　　(1)呼吸道

　　(2)口鼻咽喉部

　　(3)進(jìn)食引起的黑便

　　(二)出血量的估計(jì)：

　　>5~10ml 隱血試驗(yàn)陽性

　　50～100ml 出現(xiàn)黑便

　　胃內(nèi)儲積血量 250～300ml 引起嘔血

　　一次出血量<400ml 不引起全身癥狀

　　>400~500ml 出現(xiàn)全身癥狀

　　短期>1000ml 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭

　　血容量明顯不足：平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降(下降幅度>15～20mmHg)，心率

　　加快 (上升幅度>10次/分)

　　(三)出血是否停止的判斷：

　　考慮繼續(xù)出血：1.反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，嘔血變?yōu)榘导t色，黑便變?yōu)榘导t色，伴有腸鳴音亢進(jìn)

　　2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降

　　3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高

　　4.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

　　(四)出血的病因診斷：

　　1.臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查

　　2.胃鏡檢查

　　3.鋇餐檢查

　　四 治療：

　　1.一般急救措施：

　　臥位休息，呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征

　　2.積極補(bǔ)充血容量：

　　緊急輸血指征：a 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快

　　b 失血性休克

　　c 血紅蛋白低于 70g/L或血細(xì)胞比容低于25%

　　3.止血措施

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