2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：膽道腫瘤

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　　[病例摘要]女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

　　1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

　　查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。

　　本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

　　膽道結(jié)石待除外

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.黃疸伴有大便顏色變淺　　2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性

　　3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 　　4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎　　2. 膽道炎癥或結(jié)石　　3.肝胰腫瘤

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.影像學(xué)檢查：CT或MRI 　 　2.必要時(shí)以PTC (經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助

　　四、治療原則(3分)

　　1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流　　2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

　　備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌

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