2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試輔導(dǎo)：慢性腎衰竭的分期、診斷和治療

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　　慢性腎衰竭(簡稱腎衰)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，隨著腎實(shí)質(zhì)持續(xù)受損、腎小球?yàn)V過率(GFR)不斷降低，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。

　　【分期】

　　1.腎貯備能力下降期：GFR減少至正常的約50%～80%，血肌酐維持正常水平(133～177μmol/L)，臨床上無癥狀，無血尿素氮(BUN)等代謝物質(zhì)儲(chǔ)留。

　　2.氮質(zhì)血癥期：GFR減少至正常的約25%～50%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐高于正常，但<450μmol/L，通常無明顯癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿。

　　3.腎衰竭期：GFR減少至正常的約10%～25%，血肌酐顯著升高(約為450～707μmol/L)，貧血較明顯，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　4.尿毒癥期：GFR減少至正常的10%以下，血肌酐>707μmol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著。

　　【診斷】

　　1.血尿素氮、肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率<70ml/分鐘。

　　2.不同程度的貧血。

　　3.影像學(xué)檢查示雙腎固縮。

　　4.有慢性腎炎、糖尿病、高血壓、慢性間質(zhì)性腎炎、原發(fā)生痛風(fēng)、多囊腎等病史。

　　5.水、電解質(zhì)失衡，(高鉀血癥、高磷血癥、高鎂血癥、低鈣血癥等)代謝性酸中毒。

　　6.累及全身多器官的臨床表現(xiàn)，如消化道出血、心包炎、腎性骨病、尿毒癥腦病等。

　　7.蛋白尿、血尿。

　　8.高血壓。

　　符合上述第1項(xiàng)，伴有其他任何3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者，可診斷慢性腎衰竭。

　　【治療】

　　1.治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素：有些引起腎衰的基礎(chǔ)疾病在治療后有可逆性，例如狼瘡腎炎的尿毒癥，若腎活檢示病變中度慢性化而活動(dòng)性指數(shù)高者，經(jīng)治療后腎功能會(huì)有所改善。此外，糾正某些使腎衰竭加重的可逆因素，亦可使腎功能獲得改善，如糾正水鈉缺失、控制感染、解除尿路梗阻、治療心力衰竭、停止腎毒性藥物的使用等。

　　2.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

　　(1)飲食治療

　　1)限制蛋白飲食：代償期每日應(yīng)為0.5～0.8g/kg，失代償期應(yīng)限制在0.3～0.6g/kg，尿毒癥期為0.5g/kg，以高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白為主。

　　2)保證足夠的能量：可多食用植物油和食糖。

　　3)其他：有水腫、高血壓、少尿者應(yīng)限制鈉鹽攝入在3g/日左右;限制磷的攝入，每日不超過600mg;尿少者應(yīng)限鉀。每日應(yīng)口服補(bǔ)充葉酸5mg、維生素C0.1g，維生素B65～10mg，補(bǔ)充活性維生素D(阿法D3)，羅鈣全(每日0.25～0.5μg)等。

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