臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)考試輔導(dǎo)：過期妊娠

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)考試輔導(dǎo)之過期妊娠，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理相關(guān)考試復(fù)習(xí)資料供考生們參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　以末次正常月經(jīng)第1日開始計(jì)算，妊娠達(dá)到或超過42周(≥294日)你為過期妊娠(prolonged pregnancy，postdate pregnancy)。

　　一、.病因：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為過期妊娠與胎兒腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)，下列情況容易導(dǎo)致過期妊娠。

　?、蓬^盆不稱時(shí)，由于胎先露部對(duì)宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強(qiáng)，容易發(fā)生過期妊娠。

　?、茻o(wú)腦兒畸胎不合并羊水過多時(shí)，由于胎兒無(wú)下丘腦，使垂體-腎上腺軸發(fā)育不良，由胎兒腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)激素及雌三醇的前身物質(zhì)16α-羥基硫酸脫氫表雄酮減少及小而不規(guī)則的胎兒，不足以刺激宮頸內(nèi)口及子宮下段引起宮縮，孕周可長(zhǎng)達(dá)45周。

　?、侨狈μケP硫酸酯酶，是一種罕見的伴性隱性遺傳病，均見于懷男胎病例，胎兒胎盤單位無(wú)法將活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫技按迫迹率拱l(fā)生過期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮后，血漿雌激素值不見升高，即可確診。

　?、葍?nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有作者認(rèn)為過期妊娠系雌孕激素比例失調(diào)導(dǎo)致孕激素優(yōu)勢(shì)，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發(fā)動(dòng)。

　　二、.病理生理

　?、盘ケP：過期妊娠的胎盤有兩種類型。一種是胎盤功能正常，胎盤外觀和鏡檢均與妊娠足月胎盤相似，僅重量略有增加。另一種是胎盤功能減退，胎盤絨毛內(nèi)血管床減少，間質(zhì)纖維化增加，合體細(xì)胞小結(jié)增加，某些合體細(xì)胞小結(jié)斷裂、脫落，絨毛表面出現(xiàn)缺損，缺損部位由纖維蛋白沉積填補(bǔ)并在纖維蛋白沉積表面出現(xiàn)鈣化灶，絨毛上皮與血管基底膜增厚。另外有絨毛間血栓、胎盤梗死、絨毛周圍纖維素或胎盤后血腫增加等胎盤老化現(xiàn)象，使物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降。有資料分析表明，過期妊娠胎盤中的25%～30%絨毛和血管正常，15%～20%僅有血管形成不足，但無(wú)缺血影響，另有40%出現(xiàn)血流灌注不足而導(dǎo)致缺血，供氧不足，使胎兒在臨產(chǎn)后不能適應(yīng)子宮收縮附加的缺氧而易發(fā)生意外。

　?、蒲蛩喝焉?8周以后，羊水量開始減少，妊娠足月時(shí)的羊水量為1000ml，隨著妊娠推延，羊水量越來(lái)越少。過期妊娠時(shí)，羊水量明顯減少，可減少至300ml以下。

　　⑶胎兒：過期妊娠胎兒生長(zhǎng)模式可能有以下幾種：①正常生長(zhǎng)：過期妊娠的胎盤功能正常，胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)，體重增加成為巨大胎兒，顱骨鈣化明顯，不易變形，導(dǎo)致經(jīng)陰道分娩困難，使新生兒病率相應(yīng)增加。②成熟障礙：由于胎盤血流不足和缺氧及養(yǎng)分的供應(yīng)不足，胎兒不易再繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。可分為3期：第Ⅰ期為過度成熟，表現(xiàn)為胎脂消失，皮下脂肪減少，皮膚干燥松弛多皺褶，頭發(fā)濃密，指(趾)甲長(zhǎng)，身體瘦長(zhǎng)，容貌似“小老人”。第Ⅱ期為胎兒缺氧，肛門括約肌松弛，有胎糞排出，羊水及胎兒皮膚糞染，羊膜和臍帶綠染，圍生兒病率及圍生兒死亡率最高。第Ⅲ期為胎兒全身因糞染歷時(shí)較長(zhǎng)廣泛著色，指(趾)甲和皮膚呈黃色，臍帶和胎膜呈黃綠色。此期胎兒已經(jīng)歷和渡過Ⅱ期危險(xiǎn)階段，其預(yù)后反較Ⅱ期好。③宮內(nèi)發(fā)育遲緩小樣兒可與過期妊娠并存，后者更增加胎兒的危險(xiǎn)性。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：過期妊娠時(shí)，對(duì)母兒影響較大。由于胎盤的病理改變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產(chǎn)，二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發(fā)生率增高。對(duì)母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長(zhǎng)，使手術(shù)產(chǎn)率明顯增加。

　　2.診斷：應(yīng)核實(shí)預(yù)產(chǎn)期。

　　⑴認(rèn)真核實(shí)末次月經(jīng);

　?、圃陆?jīng)不規(guī)則者，根據(jù)早孕反應(yīng)及胎動(dòng)出現(xiàn)日期推算，或早孕期婦科檢查子宮大小情況，綜合分析判斷;

　?、荁超檢查;

　　⑷臨床檢查子宮符合足月孕大小，孕婦體重不再增加，或稍減輕，宮頸成熟，羊水逐漸減少，均應(yīng)考慮過期妊娠。

　　3.并發(fā)癥：過期妊娠在分娩時(shí)，常由于羊水減少、胎兒較大，顱骨硬，可塑性差，易發(fā)生難產(chǎn)。對(duì)胎兒的影響，易出現(xiàn)胎盤老化、變性，直接影響胎兒氧和營(yíng)養(yǎng)物的供給。嚴(yán)重時(shí)可因缺氧，造成窒息而死亡。

　　⑴胎兒窘迫：過期妊娠的胎盤，由于逐漸退化，胎盤功能衰退，胎兒臍靜脈血中氧的飽和量下降，因此供給胎兒的氧氣和營(yíng)養(yǎng)逐漸減少，同時(shí)胎兒越成熟，對(duì)缺氧的耐受能力越差，故當(dāng)臨產(chǎn)子宮收縮較強(qiáng)時(shí)，過期胎兒就容易發(fā)生窘迫，甚至在子宮內(nèi)死亡。

　?、蒲蛩繙p少。

　?、欠置淅щy及損傷。

　　四、醫(yī)技檢查

　　應(yīng)正確計(jì)算預(yù)產(chǎn)期并確定胎盤功能是否正常。

　　1.核實(shí)預(yù)產(chǎn)期：診斷過期妊娠之前必須準(zhǔn)確核實(shí)預(yù)產(chǎn)期過期，若平時(shí)月經(jīng)周期不準(zhǔn)，推算的預(yù)產(chǎn)期不可靠，因此應(yīng)注意：

　?、旁敿?xì)詢問平時(shí)月經(jīng)變異情況，有無(wú)服用避孕藥等使排卵期推遲;

　?、聘鶕?jù)孕前基礎(chǔ)體溫升高的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期;

　?、欠驄D兩地分居，應(yīng)根據(jù)性交日期推算;

　　⑷根據(jù)開始出現(xiàn)早孕反應(yīng)時(shí)間(孕6周出現(xiàn))加以估計(jì);

　?、扇焉镌缙谠鰦D科檢查者，按當(dāng)時(shí)子宮大小推算;

　?、视寐犕步?jīng)腹壁聽到胎心時(shí)，孕周至少已18～20周;

　　⑺B型超聲檢查，早孕期測(cè)定妊娠囊直徑，孕中期以后測(cè)定胎兒頭臀長(zhǎng)、雙頂徑、股骨長(zhǎng)等，以及晚期根據(jù)羊水量的變化推算預(yù)產(chǎn)期;

　?、套訉m符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應(yīng)視為過期妊娠。

　　2.判斷胎盤功能

　?、盘?dòng)計(jì)數(shù)：由于每個(gè)胎兒的活動(dòng)量各異，不同孕婦自我感覺的胎動(dòng)數(shù)差異很大。一般認(rèn)為12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)數(shù)不得少于10次，故12小時(shí)內(nèi)少于10次或逐日下降超過50%。而又不能恢復(fù)，應(yīng)視為胎盤功能不良，胎兒有缺氧存在。

　?、茰y(cè)定尿雌三醇與肌酐(E/C)比值：采用單次尿測(cè)定E/C比值。E/C比值在正常情況下應(yīng)大于15，若E/C比值<10表明胎盤功能減退。

　?、翘罕O(jiān)護(hù)儀檢測(cè)：無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)每周2次，NST有反應(yīng)型提示胎兒無(wú)缺氧，NST無(wú)反應(yīng)型需做宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)，CST多次反復(fù)出現(xiàn)胎心晚期減速者，提示胎兒有缺氧。

　?、瘸暠O(jiān)測(cè)：每周1～2次B型超聲監(jiān)測(cè)，觀察胎動(dòng)、胎兒肌張力、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)及羊水量等。羊水暗區(qū)直徑<3cm，提示胎盤功能不全，<2cm胎兒危險(xiǎn)。彩色超聲多普勒檢查尚可通過測(cè)定胎兒臍血流來(lái)判斷胎盤功能與胎兒安危。

　?、裳蚰ょR檢查：觀察羊水顏色，了解胎兒是否因缺氧而有胎糞排出。若已破膜可直接觀察到羊水流出及其性狀。

　　3.了解宮頸成熟度 能對(duì)預(yù)測(cè)引產(chǎn)是否成功起重要作用，通常采用Bishop宮頸成熟度評(píng)分法，得7～9分的引產(chǎn)成功率約為80%，9分以上均成功。

　　五、診斷依據(jù)

　　1.平時(shí)月經(jīng)為每28天左右1次，妊娠到達(dá)或超過42周(294天)尚未分娩者。

　　2.平時(shí)月經(jīng)不規(guī)則，末次月經(jīng)日期記不清，或哺乳期受孕，可根據(jù)子宮大小、出現(xiàn)妊娠反應(yīng)及胎動(dòng)或首次聽到胎心音的時(shí)間估計(jì)妊娠周數(shù)。

　　3.根據(jù)孕婦體重、宮底高度及腹圍增長(zhǎng)情況與同期正常妊娠作比較。若增長(zhǎng)過慢或停滯，可能有胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩;增長(zhǎng)過速，則可能為巨大胎兒。

　　4.超聲檢查測(cè)胎兒雙頂徑、腹徑、股骨長(zhǎng)度、頭圍及腹圍等推算胎兒體重。

　　5.胎兒-胎盤功能檢查。胎盤功能不足可引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，胎盤功能正常則胎兒正?；?yàn)榫薮髢骸?/P>

　　容易誤診的疾病

　　根據(jù)hPL測(cè)定、尿E3比值測(cè)定、B超檢查、羊膜鏡檢查、NST、OCT試驗(yàn)等與正常妊娠鑒別。

　　六、治療原則

　　1.產(chǎn)前處理：凡妊娠確已過期者，如有下列情況之一存在，應(yīng)立即終止妊娠：

　　⑴宮頸已成熟;

　?、铺?gt;4000g;

　　⑶每12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)計(jì)數(shù)<10或NST(-)，CST為陽(yáng)性或可疑時(shí);

　?、妊蛩杏刑ゼS或羊水過少;

　?、捎衅渌l(fā)癥如妊高征等;

　　⑹妊娠已達(dá)43周。終止妊娠的方法應(yīng)根據(jù)宮頸是否成熟以及胎盤功能及胎兒情況而定。宮頸已成熟者可采用人工破膜，破膜時(shí)羊水多而清晰，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，宮頸未成熟者可先靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)。如胎盤功能不良或胎兒有危險(xiǎn)者，則不論宮頸是否成熟均應(yīng)直接行剖宮產(chǎn)。

　　2.產(chǎn)時(shí)處理：雖然有時(shí)胎兒有足夠的儲(chǔ)備力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護(hù)試驗(yàn)正常，但臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加，可能超過此儲(chǔ)備力而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。此外，過期妊娠羊水減少，產(chǎn)程中臍帶受壓的機(jī)會(huì)增加，以及過期妊娠時(shí)羊水中胎糞出現(xiàn)和巨大胎兒可能性增加，均是造成產(chǎn)時(shí)胎兒死亡的原因，故臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎心音變化，有條件時(shí)采用分娩監(jiān)護(hù)儀長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)。如發(fā)現(xiàn)胎心率異常，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，或羊水混有胎糞時(shí)，應(yīng)即行剖宮產(chǎn)。

　　3.治愈標(biāo)準(zhǔn)：分娩結(jié)束。

　　七、預(yù)防

　　1.正確計(jì)算預(yù)產(chǎn)期：孕婦自身要明確末次月經(jīng)的日期;月經(jīng)不規(guī)則的孕婦，可根據(jù)早孕反應(yīng)及胎動(dòng)出現(xiàn)日期推算，或結(jié)合早孕期婦科檢查子宮大小情況，綜合分析判斷;B超檢查，都可幫助推斷預(yù)產(chǎn)期。

　　2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：一旦確定妊娠過期，便應(yīng)嚴(yán)密觀察胎兒在子宮的生存情況，注意胎兒有無(wú)因缺氧而面臨死亡的危險(xiǎn)。最簡(jiǎn)易的方法是數(shù)胎動(dòng)，孕婦應(yīng)從38孕周就養(yǎng)成數(shù)胎動(dòng)的習(xí)慣。如果胎兒在12小時(shí)內(nèi)的活動(dòng)次數(shù)少于10次，便應(yīng)引起重視。另外，也可到醫(yī)院進(jìn)行胎心率監(jiān)護(hù)及胎盤功能檢查。

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