臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)考試輔導(dǎo)：異位妊娠

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　　受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。依受精卵在子宮體腔外種植部位不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦的主要死亡塬因之一。以輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠95%，壺腹部妊娠約占78%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠最少見。

　　(一)病因

　　1.輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因。輸卵管黏膜炎輕者使黏膜皺褶粘連，管腔變窄，或纖毛功能受損，導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而于該處著床;輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管漿膜層或漿肌層，造成輸卵管周圍粘連使輸卵管扭曲，管腔狹窄，蠕動減弱，影響受精卵運(yùn)行。淋病奈瑟菌及沙眼衣塬體所致的輸卵管炎累及黏膜。流產(chǎn)和分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能，導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻，容易發(fā)生輸卵管妊娠。

　　2.輸卵管手術(shù)史輸卵管絕育史及手術(shù)史者，輸卵管妊娠的發(fā)生率10%～20%。

　　3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或有輸卵管副傘等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功能(包括蠕動、纖毛活動以及上皮細(xì)胞分泌)受雌、孕激素調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失敗。可影響受精卵正常運(yùn)行。

　　4.輔助生殖技術(shù)輔助生育技術(shù)的應(yīng)用使輸卵管妊娠發(fā)生率增加。

　　5.避孕失敗宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會增大。

　　6.其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。

　　(二)病理

　　1.輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

　　(1)輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，蛻膜形成不完整，發(fā)育中的囊胚常向管腔突出，最終突破包膜而出血，囊胚與管壁分離。若整個囊胚剝離落人管腔，刺激輸卵管逆蠕動經(jīng)傘端排出到腹腔，形成輸卵管妊娠完全流產(chǎn)，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，妊娠產(chǎn)物部分排出到腹腔，部分尚附著在輸卵管壁，形成輸卵管妊娠不全流產(chǎn)，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，血液不斷流出并積聚在直腸子宮陷窩形成盆腔血腫，量多時甚至流入腹腔。

　　(2)輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。受精卵著床于輸卵管黏膜皺襞間，囊胚生長發(fā)育時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最終穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂，短期內(nèi)可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血，使患者出現(xiàn)休克。輸卵管間質(zhì)部妊娠少見，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎均為輸卵管妊娠破裂，常發(fā)生于孕12～16周，癥狀極嚴(yán)重，在短時間內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克癥狀。

　　(3)陳舊性宮外孕：是指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，長期反復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連。

　　(4)繼發(fā)性腹腔妊娠：無論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾也有存活者。若存活胚胎的絨毛組織附著于塬位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。

　　2.子宮的變化輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG維持黃體生長。使甾體激素分泌增加，致使月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。

　　若胚胎受損或死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血。有時蛻膜可完整剝離，隨陰道流血排出叁角形蛻膜管型;有時呈碎片排出。排出的組織見不到絨毛，組織學(xué)檢查無滋養(yǎng)細(xì)胞，此時血β-HCG下降。子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變呈多樣性，若胚胎死亡已久，內(nèi)膜可呈增生期改變，有時可見Arias-Stella(A-S)反應(yīng)，這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所引起。

　　(叁)臨床表現(xiàn)及診斷

　　1.臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時間長短等有關(guān)。

　　典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，需采用輔助檢查方能確診。

　　(1)停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有6～8周停經(jīng)史。

　　(2)腹痛：是輸卵管妊娠的主要癥狀。發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現(xiàn)肛門墜脹感。血液由下腹部流向全腹，疼痛可向全腹部擴(kuò)散，血液刺激膈肌引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

　　(3)陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量，系子宮蛻膜剝離所致。

　　(4)暈厥與休克：腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)失血性休克。與陰道流血量不成正比。

　　(5)腹部包塊：形成血腫時間較久，血液凝固并與周圍組織或器官(如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等)發(fā)生粘連形成包塊。

　　2.體征呈貧血貌?？沙霈F(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為重，但腹肌緊張輕微。出血較多時，叩診有移動性濁音。有時下腹可觸及包塊，反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。盆腔檢查：子宮略大較軟，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛或搖擺痛，為輸卵管妊娠的體征之一。內(nèi)出血多時，檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質(zhì)地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。病變持續(xù)較久時，腫塊機(jī)化變硬，邊界亦漸清楚。

　　3.診斷輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，診斷多無困難。必要時下列檢查方法協(xié)助診斷。

　　(1)血β-hCG測定：是早期診斷異位妊娠的重要方法。異位妊娠時體內(nèi)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低，需測血β-hCG定量，對保守治療的效果評價也具有重要意義。

　　(2)超聲診斷：有助于診斷異位妊娠。陰道超聲檢查準(zhǔn)確性高。其聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及塬始心管搏動，可確診異位妊娠。宮內(nèi)有時可見到假妊娠囊(蛻膜管型與血液形成)，有時被誤診為宮內(nèi)妊娠。若能將血β-hCG測定與B型超聲相配合，對確診幫助很大。當(dāng)血β-hCG≥18KU/L時，陰道超聲可看到妊娠囊，若未見宮內(nèi)妊娠囊，應(yīng)高度懷疑異位妊娠。

　　(3)陰道后穹隆穿刺：是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出不凝血液，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。穿刺針誤入靜脈，血液較紅，放置10分鐘凝結(jié)。

　　(4)腹腔鏡檢查：目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，既可確診又有治療作用。適用于塬因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期。腹腔鏡下可見一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無血液或有少量血液。

　　(5)子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查。

　　(四)鑒別診斷

　　輸卵管妊娠應(yīng)與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別。

　　(五)治療

　　異位妊娠的治療包括期待療法、藥物療法和手術(shù)治療。

　　1.期待療法適用于：①疼痛輕微，出血少;②隨診可靠;③無輸卵管妊娠破裂證據(jù);④血β-hCG<1000U/L且繼續(xù)下降;⑤輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及;⑥無腹腔內(nèi)出血。在觀察發(fā)現(xiàn)患者血β-hCG水平下降不明顯或又升高，或出現(xiàn)內(nèi)出血征象，均應(yīng)及時改行藥物治療或手術(shù)治療。

　　2.化學(xué)藥物治療適用于：①無藥物治療的禁忌證;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm;④血β- hCG<2000U/L;⑤無明顯內(nèi)出血。多全身用藥，也可采用局部用藥。全身用藥常用甲氨蝶呤，劑量為0.4mg/(kg.d)，肌注，5日為一療程。單次劑量肌注常用1mg/kg或50mg/m2計算，在治療第4日和第7日測血清β-hCG，若治療后4～7日血β-hCG下降<15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測血清β-hCG，直至血β-hCG降至5U/L，一般需3～4周。甲氨蝶呤治療期間，B型超聲和β- hCG嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意藥物毒副反應(yīng)。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。局部用藥可在B型超聲引導(dǎo)下穿刺或在腹腔鏡下將甲氨蝶呤直接注入輸卵管內(nèi)的妊娠囊內(nèi)。

　　3.手術(shù)治療分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管;根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。手術(shù)治療適用于：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者;②診斷不明確者;③異位妊娠有進(jìn)展者(如血β-hCG處于高水平，附件區(qū)大包塊等);④隨診不可靠者;⑤期待療法或藥物治療禁忌證者。

　　(1)保守手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。傘部妊娠行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出;壺腹部妊娠行輸卵管切開取出胚胎再縫合;峽部妊娠行病變節(jié)段切除及端端吻合。輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血β-hCG水平，若術(shù)后血β-hCG升高或術(shù)后2周血β-hCG 下降<10%，均診斷持續(xù)性異位妊娠，及時用甲氨蝶呤治療常獲治愈。

　　(2)根治手術(shù)：適用于無生育要求的輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，以避免可能威脅生命的大量出血。手術(shù)應(yīng)做子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。

　　(3)腹腔鏡手術(shù)：可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管內(nèi)的妊娠囊，吸出部分囊液后將甲氨蝶呤50mg注入。也可在腹腔鏡下切開輸卵管吸出胚胎后注入甲氨蝶呤或行輸卵管切除術(shù)。

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