2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：腹水的臨床表現(xiàn)

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　　對(duì)腹水的體格檢查除有移動(dòng)性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時(shí)可見有發(fā)紺周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無(wú)光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌腹壁靜脈曲張肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎?；颊哂邢?、惡病質(zhì)淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。

　　漏出性腹水

　　(1)肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌等。

　　(2)營(yíng)養(yǎng)不良性：已較少見。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良者血漿白蛋白常降低，可引起水腫及漏出性腹水。

　　(3)腎源性：見于急、慢性腎炎，腎功能衰竭系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。

　　(4)心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等。

　　(5)胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)從胃腸道丟失的疾病如腸結(jié)核、胃腸克羅恩病、惡性淋巴瘤、小腸淋巴管擴(kuò)張癥、先天性腸淋巴管發(fā)育不良、兒童及成人乳糜瀉等。

　　(6)靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari Syndrome)下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。

　　(7)黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫。

　　滲出性腹水

　　(1)腹膜炎癥：常見于結(jié)核性腹膜炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導(dǎo)致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)性腹膜炎等。

　　(2)胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎胰腺癌、胰管發(fā)育不良等。

　　(3)膽汁性：多見于膽囊穿孔、膽管破裂，膽囊、膽管手術(shù)或膽管穿刺損傷等。

　　(4)乳糜性：引起乳糜性腹水的病因較為復(fù)雜，可見于腹腔內(nèi)或腹膜感染(結(jié)核、絲蟲病)、惡性腫瘤(如淋巴瘤胃癌、肝癌)、先天性腹腔內(nèi)或腸淋巴管發(fā)育異常、淋巴管擴(kuò)張或局部性受壓腹部外傷或腹腔內(nèi)醫(yī)源性損傷及少數(shù)肝硬化門靜脈血栓形成及腎病綜合征等。

　　血性腹水

　　雖然引起血性腹水的原因很多，但一定要有血管或毛細(xì)血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機(jī)制障礙等因素存在，血液才能滲入或漏入腹腔。

　　(1)肝臟疾病：重癥肝炎爆發(fā)性肝衰竭、壞死后性肝硬化、肝癌晚期(主要是凝血機(jī)制障礙血液從肝包膜表面滲出)，肝細(xì)胞癌癌結(jié)節(jié)破裂、妊娠期自發(fā)性肝破裂、肝動(dòng)脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。

　　(2)腹膜疾?。航Y(jié)核性腹膜炎腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、原發(fā)性腹膜間皮瘤、腹膜或網(wǎng)膜血供障礙等。

　　(3)腹腔內(nèi)其他病變：如腹主動(dòng)脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎外傷性或創(chuàng)傷性脾破裂、腹腔內(nèi)其他臟器損傷、腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞或血栓形成、門靜脈高壓伴空、回腸靜脈曲張破裂、腹腔內(nèi)淋巴瘤脾原發(fā)性淋巴瘤、胃癌與結(jié)腸癌漿膜受累、慢性腎炎、尿毒癥。

　　(4)盆腔內(nèi)病變：宮外孕、黃體破裂子宮內(nèi)膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

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