臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師心血管系統(tǒng)疾病精講復(fù)習(xí)：休克

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過(guò)47題，其中概論中的發(fā)病機(jī)制5題，臨床表現(xiàn)9題、診斷與監(jiān)測(cè)4題、治療9題，各論中低血容量休克中的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療共6題，感染性休克的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療共l3題，其中以治療為重點(diǎn)ll題，過(guò)敏休克的治療l題。本單元相對(duì)內(nèi)容比較廣，在復(fù)習(xí)中重點(diǎn)相對(duì)比較多，歷年出題量也比較大，考生重點(diǎn)要復(fù)習(xí)休克概論中的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，各論中以感染性休克的內(nèi)容為重點(diǎn)掌握。

　　考慮串講

　　一、概論

　　1.發(fā)病機(jī)制 有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)休克代償期(休克早期)：相當(dāng)于微循環(huán)收縮期，持續(xù)時(shí)間短;①有效循環(huán)血量的降低在20%(800m1)以下，機(jī)體可通過(guò)提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感-腎上腺軸的活動(dòng)代償循環(huán)血容量的減少(2002)。②典型臨床表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過(guò)度換氣等。③血壓正?；蛏愿?，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或減少。尿比重升高，尿pH下降，尿鉀改變不明顯，尿鈉不高。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可得到糾正。

　　(2)休克抑制期(休克期)：①神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更縮小。②嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿。還可有代酸表現(xiàn)。③若皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到DIC階段。④若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，Pa02，降至8kPa(60mmHg)以下，吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時(shí)，常提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的存在。

　　3.診斷與檢測(cè)

　　診斷：臨廢表現(xiàn)、體征、血壓下降。

　　休克的監(jiān)測(cè)

　　(1)一般監(jiān)測(cè)：①精神狀態(tài)。神志清、反應(yīng)好一腦灌注夠，神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時(shí)暈厥一循環(huán)血量不足。②肢體溫度色澤。反應(yīng)體表灌注：溫暖、干燥、指壓松開(kāi)迅速轉(zhuǎn)紅一灌注好，否則休克。③血壓。代償期可正常，收縮壓<90 mmHg，脈壓<20 mmHg一休克;血壓回升脈壓增大一休克好轉(zhuǎn)。④脈率。脈搏細(xì)速早于血壓下降一休克可能，血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖一休克好轉(zhuǎn)。休克指數(shù)(脈壓/收縮壓mmHg)：0.5一無(wú)休克，超過(guò)1～1.5一休克，>2一休克嚴(yán)重。⑤尿量。<25ml/h，比重高一腎血管收縮或容量不足;血壓正常尿量少比重低一急性腎功能衰竭(ARF)，尿量穩(wěn)定在30ml/h以上一休克糾正(2003)。

　　(2)特殊監(jiān)測(cè)：特殊監(jiān)測(cè)的方法有中心靜脈壓(CVP)(2000)，肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)，心排

　　血量和心臟指數(shù)(C0/CI)，動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)脈血乳酸測(cè)定，DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　中心靜脈壓(CVP)是休克監(jiān)測(cè)中最常用的項(xiàng)目。正常5.10cmH20;低血壓時(shí)CVP<5cm H20

　　一血容量不足。CVP>15cmH2O--心功能不全、肺血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。CVP> 20cmH20一充血性心力衰竭的表現(xiàn)(2001)。

　　4.治療 盡早去除引起休克的原因;盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量;糾正微循環(huán)障礙;增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝。

　　二、低血容量休克

　　1.病因和發(fā)病機(jī)制大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙(胃腸道，胸，腹腔等)。

　　2.臨床表現(xiàn)頻繁嘔吐，血壓低，脈壓小。

　　3.治療 失血性休克的治療：補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病――止血。①補(bǔ)充血容量：快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，45min內(nèi)輸入1 000～2 000ml(2004)。②輸血：新鮮全血或濃縮紅細(xì)胞，血漿代替部分血液，以維持血液膠體滲透壓。

　　三、感染性休克

　　1.常見(jiàn)致病菌 常見(jiàn)的病原體為革蘭陰性菌。

　　2.臨床表現(xiàn) 除少數(shù)暖休克外，多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清，但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷?？捎袗盒?、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見(jiàn)動(dòng)脈痙攣。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa(80mmHg)以下;原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚濕冷、發(fā)紺，常明顯發(fā)花。尿量更少、甚或無(wú)尿(2000)。

　　3.治療 糾正休克、控制感染、應(yīng)用皮質(zhì)激素(2002)。

　　四、過(guò)敏性休克

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)皮膚黏膜表現(xiàn)：最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹等。

　　(2)呼吸道阻塞癥狀：最多見(jiàn)的表現(xiàn)，也是最主要的死因。氣道水腫、分泌物增加，痙攣。

　　(3)循環(huán)衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱;然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗死。

　　(4)意識(shí)方面的改變：往往先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈;隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失;還可以發(fā)生五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。

　　(5)其他癥狀：比較常見(jiàn)的有刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后將出現(xiàn)大小便失禁。

　　2.診斷病史、表現(xiàn)。

　　3.治療 脫離過(guò)敏原、腎上腺素(通過(guò)墾受體效應(yīng)使支氣管痙攣快速舒張，通過(guò)β受體效應(yīng)使外周小血管收縮)(2008)、氯苯那敏(撲爾敏)等。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.急性失血時(shí)最先出現(xiàn)的調(diào)節(jié)反應(yīng)是(B)

　　A.血管的自身調(diào)節(jié)

　　B.交感神經(jīng)興奮

　　C.迷走神經(jīng)興奮

　　D.血中血管升壓素增多

　　E.血中血管緊張素Ⅱ增多

　　2.判斷休克已糾正除血壓正常外，尿量每小時(shí)

　　至少應(yīng)穩(wěn)定在(B)

　　A.25ml以上

　　B.30ml以上

　　C.40ml以上

　　D.50ml以上

　　E.60ml以上

　　3.關(guān)于感染性休克病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的依據(jù)與方法，不正確的是(E)

　　A.糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞及溶酶體膜，免受內(nèi)毒素破壞

　　B.大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)心臟發(fā)揮正性肌力作用

　　C.適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減少合并癥

　　D.糖皮質(zhì)激素應(yīng)從大劑量開(kāi)始

　　E.要取得療效至少要使用5d

　　4.男，62歲。急性過(guò)敏性休克，皮下注射腎上腺素，心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)的反應(yīng)是(D)

　　A.心肌收縮力減弱

　　B.皮膚血管舒張

　　C.心率加快

　　D.骨骼肌血管收縮

　　E.腸道血管舒張

　　5.男，45歲。休克病人，中心靜脈壓4cmH20，血壓60/40mmHg，該病人可能(A)

　　A.血容量嚴(yán)重不足

　　B.腎功能不全

　　C.心功能不全

　　D.肺功能不全

　　E.容量血管過(guò)度舒張

　　6.男性，因交通事故致脾破裂，入院時(shí)血壓80/60mmHg，脈搏120/min，神志尚清，口渴，膚色蒼白，尿少，估計(jì)失血量(C)

　　A.100～300ml

　　B.400～600ml

　　C.800～1 600ml

　　D.1 800～2 000ml

　　E.>2 000ml

　　(7～8題共用題干)

　　男性，35歲。被汽車(chē)撞傷左季肋區(qū)4h，神志模糊，體溫37.5℃，脈搏細(xì)弱，血壓60/40mmHg，全腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)尿。

　　7.首先考慮的診斷是(D)

　　A.神經(jīng)源性休克

　　B.感染性休克

　　C.中度低血容量性休克

　　D.重度低血容量性休克

　　E.過(guò)敏性休克

　　8.首選的治療措施是(C)

　　A.靜脈用強(qiáng)心藥物

　　B.立即手術(shù)治療

　　C.迅速補(bǔ)充平衡鹽溶液

　　D.利尿藥改善腎功能

　　E.應(yīng)用抗生素