臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師心血管系統(tǒng)疾病精講復(fù)習(xí)：心臟瓣膜病

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過(guò)42題。二尖瓣狹窄的，晦床表現(xiàn)9題，x線、超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查5題，并發(fā)癥4題，治療3題，二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)l題，主動(dòng)脈瓣狹窄病因和病生理要點(diǎn)l題，臨床表現(xiàn)7題，x線、超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查2題，治療4題，主動(dòng)脈瓣反流的病因和病生理要點(diǎn)4題，臨床表現(xiàn)2題，x線、超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查4題。

　　本單元題量較大，內(nèi)容較難。重點(diǎn)掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣狹窄的病理生理、臨床表現(xiàn)。特別是病理生理，應(yīng)結(jié)合解剖、生理透徹理解，然后試著自己去推導(dǎo)癥狀和體征，同課本對(duì)照，反復(fù)驗(yàn)證。死記硬背很難應(yīng)付病例分析題。

　　考點(diǎn)串講

　　一、二尖瓣狹窄

　　1.病因和病理生理

　　(1)病因：風(fēng)濕熱(最常見(jiàn))、RA、SLE。

　　(2)病理生理：正常人二尖瓣口面積4～6 Cm2;瓣扣面積4～2 Cm2時(shí)為輕度狹窄，2～1 Cm2為中度狹窄;l Cm2時(shí)為重度狹窄;左心房壓力升高才能維持血流進(jìn)入左心室，依次導(dǎo)致肺靜脈壓升高、肺毛細(xì)血管壓升高、肺小動(dòng)脈收縮，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓(<40mmHg是輕度、40～80mmHg是中度、>80mmHg是重度);肺動(dòng)脈高壓增加右心室負(fù)荷，導(dǎo)致右心室擴(kuò)張，三尖瓣反流和肺動(dòng)脈瓣反流：左心房右心室大(2000)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：①呼吸困難。勞力性呼吸困難、靜息時(shí)呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫。②咳嗽。支氣管黏膜充血易患支氣管炎。③咯血。咯鮮血(支氣管靜脈破裂)、咳血絲痰、粉紅色泡沫痰。

　　(2)體征：心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音，遞減型、無(wú)傳導(dǎo)，常有舒張期震顫;心尖部亢進(jìn);二尖瓣開(kāi)瓣音提示瓣葉活動(dòng)尚可，S2后0.07s，是瓣葉突然開(kāi)放又突然停止導(dǎo)致的瓣葉振動(dòng);舒張晚期心房收縮促進(jìn)血流通過(guò)瓣膜，可有雜音增強(qiáng);房顫時(shí)無(wú)雜音增強(qiáng);胸骨左下緣可捫及右心室搏動(dòng)，P2亢進(jìn);胸骨左緣第2肋間可聞及Gram steel雜音，是相對(duì)性肺動(dòng)脈關(guān)閉不全產(chǎn)生的 (2003);右心室擴(kuò)張，可導(dǎo)致相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，胸骨左緣第4、5肋間可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音。

　　3.x線和超聲心動(dòng)圖 CXR：左心房、右心室增大;肺淤血;超聲心動(dòng)：明確診斷的依據(jù)(2001)，經(jīng)食管超聲利于左心房附壁血栓的檢出。

　　4.并發(fā)癥①房顫：可導(dǎo)致無(wú)癥狀患者突然出現(xiàn)呼吸困難或急性肺水腫上應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律(2001、2002)。②心房失去有效收縮：導(dǎo)致心排血量降低25%。③心衰：呼吸道感染。④感染性心內(nèi)膜炎。⑤血栓栓塞。左心房血栓形成可導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞，腦動(dòng)脈多見(jiàn)。⑥右心室擴(kuò)大后也可形成血栓，可導(dǎo)致肺栓塞。

　　5.治療

　　(1)代償期治療：避免重體力活動(dòng)，保護(hù)心功能;預(yù)防鏈球菌感染。

　　(2)失代償期治療：對(duì)癥治療。①右心衰竭，限制鹽的攝入，利尿藥;②咯血，取坐位、鎮(zhèn)靜藥、靜脈利尿藥降低肺靜脈壓力;③急性肺水腫，多用硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，不用擴(kuò)張小動(dòng)脈減低后負(fù)荷的藥物，查則低血壓;④除非房顫需要控制心室率，一般不用洋地黃(2001);⑤預(yù)防栓塞，長(zhǎng)期華法林抗凝。

　　手術(shù)或介入：瓣口面積<1.5cm2時(shí)出現(xiàn)癥狀或肺動(dòng)脈高壓時(shí)需要治療;經(jīng)皮球囊二尖瓣成形盤(pán)一是緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法;瓣葉活動(dòng)度尚好、無(wú)明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)明顯增厚、若左心房有附壁血栓應(yīng)先用華法林抗凝;直視分離術(shù)：適用于瓣葉嚴(yán)重鈣化，病變累及腱索和乳頭肌，左心房附壁血栓;人工瓣置換術(shù).瓣葉嚴(yán)重畸形、合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全;肺動(dòng)脈高壓增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　二、二尖瓣關(guān)閉不全

　　1.病因和病理生理要點(diǎn) 最常見(jiàn)是風(fēng)濕性心臟病，常合并MS和主動(dòng)脈瓣受累。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)急性：輕度反流僅有輕微勞力性呼吸困難;嚴(yán)重反流立即發(fā)牛左心衰、肺水腫、心源性休克;心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型;P2亢進(jìn);S4可聞及(左心房不擴(kuò)張而使勁收縮);由于左心房壓力較高，心尖部的反流雜音不如慢性的響亮，為遞減型，不是全收縮期。

　　(2)慢性：由于心房心室擴(kuò)張的代償，肺淤血出現(xiàn)較晚，心排血量不足導(dǎo)致的乏力明顯;心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型、可向左下移位;S1減弱、A2提前、左心室射血提前結(jié)束導(dǎo)致S2分裂增寬;心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下和左肩胛部傳導(dǎo)。

　　3.x線和超聲心動(dòng)圖：①CXR：慢性患者左心房、左心室增大;左心衰竭時(shí)肺淤血、肺水腫;急性患者心影不增大，肺淤血、肺水腫明顯。②心電圖：左心房增大和房顫多見(jiàn)。③超聲心動(dòng)圖：可以確診。

　　4.并發(fā)癥房顫、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞、心衰。

　　5.治療

　　急性：內(nèi)科治療為術(shù)前過(guò)渡，硝普鈉減輕前后負(fù)荷。

　　慢性：無(wú)癥狀、心功能正常者不用治療，對(duì)癥處理房顫(復(fù)律不如MS時(shí)重要，MS時(shí)需要心房有力收縮才能使血流進(jìn)入左心室)、心衰等;人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣修復(fù)術(shù)。

　　三、主動(dòng)脈瓣狹窄

　　1.病因 風(fēng)濕性心臟病是最多見(jiàn)的原因，往往伴有關(guān)閉不全和二尖瓣受累。

　　2.病理生理 正常人主動(dòng)脈瓣口>3Cm2，瓣口面積

　　代償機(jī)制：主動(dòng)脈狹窄后負(fù)荷增加一左心室向心性肥厚一左心室舒張期末壓升高一左心房肥厚--晚期失代償發(fā)生左心衰竭;嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致心肌缺血一心肌肥厚相對(duì)供血不足。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：呼吸困難、心絞痛;暈厥三聯(lián)征;勞力性呼吸困難見(jiàn)于晚期肺水腫時(shí);心絞痛

　　心肌肥厚、心室壓力過(guò)高，相對(duì)血供不足;暈厥多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后體循環(huán)降低，導(dǎo)致腦灌注不足。

　　(2)體征：胸骨右緣第2肋間、左緣第3肋間收縮期噴射性雜音，呈遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫;心搏量增加時(shí)雜音也增加;瓣膜活動(dòng)受限導(dǎo)致S2減弱，由于左一心室射血時(shí)延長(zhǎng)可能導(dǎo)致S2逆分裂;左心衰時(shí)出現(xiàn)S3，左心房肥厚導(dǎo)致明顯的S4(2003)。

　　4.輔助檢查心電圖：左心室肥厚伴有繼發(fā)ST-T改變和左心房增大;超聲心動(dòng)：確診;心導(dǎo)管：面積3～I(xiàn)Cm2為輕度狹窄、l～0.75Cm2為中度狹窄、<0.75 Cm2為重度狹窄。

　　5.并發(fā)癥心律失常：房顫、房室阻滯、室性心律失常等。

　　6.治療 對(duì)癥處理、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。

　　四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　1.病因風(fēng)濕性心臟病是最常見(jiàn)的病因。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)急性：癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)左心衰竭和低血壓;體征，S1減弱、P2亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音。

　　(2)慢性：即使達(dá)到史重廑關(guān)閉不全也無(wú)癥狀，但一旦出現(xiàn)心衰就迅速進(jìn)展(2～3年死亡)。①癥狀：與心搏量增加相關(guān)的心悸、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感、體位性頭暈;晚期心衰。②體征：周?chē)苷?隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和雙期雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征);S1減弱、A2減弱、舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音;Austin-Flint雜音(與Ms的鑒別在于，S1減弱(2003)。

　　3.輔助檢查CXR：急性者可見(jiàn)肺淤血、肺水腫;慢性者左心房大、左心室大，晚期肺淤血、肺水腫;超聲心動(dòng)檢查可確診。

　　4.并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎;室性心律失常;心衰。

　　5.治療急性：內(nèi)科治療是術(shù)前的過(guò)渡，硝普鈉降低前后負(fù)荷;慢性：嚴(yán)重反流伴左心室擴(kuò)張者可用洋地黃;嚴(yán)重反流左心室功能尚正常者可用硝苯地平延長(zhǎng)心功能正常的時(shí)間;對(duì)房顫和緩慢心律失常耐受力極差;人工瓣膜置換術(shù)：出現(xiàn)癥狀或左心室功能不全就可手術(shù)。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.當(dāng)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄程度加重時(shí)(D)

　　A.心尖部舒張期滾筒樣雜音增強(qiáng)，肺動(dòng)脈第二音減低

　　B.心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動(dòng)脈第二音減低

　　C.心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)

　　D.心尖部舒張期滾筒樣雜音增強(qiáng)，肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)

　　E.心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期滾筒樣雜音增強(qiáng)

　　2.患者男性，64歲。頭暈、心悸4～5年，心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)，于胸骨左緣第3～4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導(dǎo)，在心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張?jiān)缙陔s音，股動(dòng)脈可聞及射槍音，首先應(yīng)想到的診斷為(B)

　　A.二尖瓣狹窄

　　B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　C.二尖瓣關(guān)閉不全

　　D.主動(dòng)脈瓣狹窄

　　E.室間隔缺損

　　3.風(fēng)心病二尖瓣狹窄病人經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和咯血等癥狀，隨病程延長(zhǎng)，上述癥狀減輕，但出現(xiàn)腹脹、肝大，提示(E)

　　A.二尖瓣狹窄程度減輕

　　B.發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全

　　C.合并主動(dòng)脈瓣狹窄

　　D.合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　E.進(jìn)入右心功能不全期

　　4.女，36歲。患風(fēng)心病l0年，近來(lái)心悸、胸 悶痛、氣短、下肢水腫、尿少。數(shù)分鐘前突然暈倒，意識(shí)喪失，皮膚蒼白，唇紺，大動(dòng)脈搏動(dòng)捫不到，呼吸停止，其原因是(D)

　　A.腦栓塞

　　B.急性左心衰竭

　　C.癲癇大發(fā)作

　　D.心臟性猝死

　　E.急性右心衰竭

　　5.男，42歲。勞累時(shí)心悸、氣短2年，腹脹、尿少3d。心電圖示心房顫動(dòng)，心室率110/min;胸部x線示心胸比值65%，肺淤血。有助于該患者診斷的輔助檢查是(B)

　　A.心電向量圖

　　B.超聲心動(dòng)圖

　　C.心導(dǎo)管檢查

　　D.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

　　E.心臟核素檢查

　　6.風(fēng)心病患者，突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，血壓l20/80mmHg，心率140/min，心律絕對(duì)不齊。首選藥物是，(C)

　　A.普羅帕酮(心律平)

　　B.利多卡因

　　C.毛花苷C(西地蘭)

　　D.可拉明

　　E.胺碘酮

　　7.患者，女，20歲，在心尖部聽(tīng)到一個(gè)舒張中期出現(xiàn)的先遞減后遞增型的隆隆樣雜音，伴有第一心音增強(qiáng);心律表現(xiàn)為節(jié)律不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不一致，心率大于脈率現(xiàn)象。提示該患者的風(fēng)濕性心臟瓣膜病是(D)

　　A.二尖瓣狹窄

　　B.二尖瓣關(guān)閉不全

　　C.二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全

　　D.二尖瓣狹窄并心房顫動(dòng)

　　E.二尖瓣關(guān)閉不全并心房顫動(dòng)

　　(8～10題共用題干)

　　男性，21歲。近半年來(lái)反復(fù)心悸、胸痛、勞力性呼吸困難。時(shí)有頭暈或短暫神志喪失。體檢發(fā)現(xiàn)：心臟輕度增大，心尖部有Ⅱ級(jí)收縮期雜音和第四心音，胸骨左緣第3～4肋間聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音。

　　8.最可能的診斷是(C)

　　A.冠心病心絞痛

　　B.二尖瓣關(guān)閉不全

　　C.主動(dòng)脈瓣狹窄

　　D.肥厚型梗阻性心肌病

　　E.病毒性心肌炎

　　9.應(yīng)選用的藥物是(A)

　　A.地高辛

　　B.硝酸甘油

　　c.普萘洛爾(心得安)

　　D.卡托普利

　　E.雙氫克尿噻

　　10.最有價(jià)值的診斷方法是(c)

　　A.胸部x線攝片

　　B.心電圖

　　C.超聲心動(dòng)圖

　　D.心臟核素檢查

　　E.冠狀動(dòng)脈造影