臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師心血管系統(tǒng)疾病精講復(fù)習(xí)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過77題。危險(xiǎn)因素l題，缺血性心臟病的分類2題，心絞痛

　　的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度分級、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及治療15題，心絞痛的治療1題，急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、心電圖和血清心肌酶學(xué)改變、診斷和鑒別診斷及并發(fā)癥58題。本單元非常重要，應(yīng)全面、熟練掌握。要了解心絞痛分型標(biāo)準(zhǔn)的變化，主要危險(xiǎn)因素

　　考點(diǎn)串講

　　1.血脂紊亂的分類 高膽固醇血癥、高甘油血癥、混合性高脂血癥。

　　2.診斷 總膽固醇Tc>5.72mmol/L(220mg/dl)為升高;三酰甘油TG>3.9mmol/L(150mg/dl)為升高;低密度脂蛋白膽固醇LDL-C>3.64mmol/L(140mg/dl)為升高;高密度脂蛋白膽固醇HDL-C<0.91mmol/L(35mg/dl)為降低

　　3.治療

　　(1)藥物治療指征。當(dāng)TC、LDL-C超過防治目標(biāo)0.52mmol/L(20mg/dl)時(shí)開始藥物治療;無冠心病及危險(xiǎn)因素：TC<6.24mmol/L(240mg/dl)LDL-C<4.16mmol/L(160mg/dl);無冠心病有危險(xiǎn)因素：TC<5.72mmol/L(220mg/dl)LDL.C<0.52mmol/L(140mg/dl);冠心病：TC<5.2mmol/L(200mg/dl)LDL―C<3.12mmol/L(120mg/dl)。

　　(2)主要降低TC也降低TG的藥物。他汀類：HMG-CoA還原酶抑制藥，貝特類：降低TC，

　　還可以提高HDL，與抗凝藥物合用時(shí)有協(xié)同作用。

　　二、缺血性心臟病的分類

　　急性心肌梗死;心絞痛;心源性猝死;心衰;心律失常、急性冠脈綜合癥-急性心肌梗死(ST抬高和非ST抬高);不穩(wěn)定型心絞痛;心源性猝死。

　　三、心絞痛

　　1.發(fā)病機(jī)制心肌耗氧增加、供血不足。

　　2.臨床分類 穩(wěn)定型勞力性心絞痛;不穩(wěn)定型心絞痛;變異型心絞痛(2002)。

　　3.臨床表現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛;典型心絞痛常在相似的條件下發(fā)生：持續(xù)時(shí)間3―5min,停止原來的活動或含服硝酸甘油可以緩解(2000、2001);可以幾周發(fā)作一次也可以1d發(fā)作多次;不發(fā)作時(shí)一般無體征。

　　4.輔助檢查

　　(1)發(fā)作時(shí)ECG：ST段壓低>1mm;有時(shí)有T波倒置;變異型心絞痛患發(fā)作時(shí)ST段太

　　高(肢體導(dǎo)聯(lián)>1mm、胸導(dǎo)聯(lián)>2mm)。

　　(2)運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)(2001)

　　(3)核醫(yī)學(xué)檢查：MIBI可隨血流被心肌細(xì)胞攝入，休息時(shí)的灌汪缺損區(qū)是心肌梗死后的痕部位，運(yùn)動后或腺苷負(fù)荷后冠狀動脈供血不足的部位出現(xiàn)缺血區(qū)。

　　(4)冠狀動脈造影：管腔直徑狹窄>75%會嚴(yán)重影響血供<75%的不是犯罪血管;金標(biāo)準(zhǔn) (2002).

　　四、治療

　　1.一般內(nèi)科治療急性期臥床休息l～3d、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù);1周內(nèi)避免任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)(平板、腺苷)。

　　2.抗血小板治療 阿司匹林、氯吡格雷。

　　3.抗凝治療 肝素。

　　4.硝酸酯類

　　5.β-blocker可改善預(yù)后。

　　6.鈣離子拮抗藥 硝苯地平緩解冠狀動脈痙攣效果好，是變異型心絞痛的首選。

　　7.溶栓治療

　　8.介入治療

　　9.冠狀動脈旁路移植

　　五、急性心肌梗死

　　1.發(fā)病機(jī)制 最多見為冠心病。心肌梗死最常發(fā)生的部位依次為：①左冠狀動前降支閉塞，引起左心室前壁等梗死。②右冠狀動脈閉塞引起心室膈面等梗死。③左冠狀動脈回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁等梗死。④左冠狀動脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死(2002)

　　2.臨床表現(xiàn)前兆：初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛(所以歸入不穩(wěn)定型心絞痛)。胸痛，性質(zhì)類似心絞痛;持續(xù)時(shí)間長(大多>20min)(2001);休息和應(yīng)用硝酸甘油無效;心衰;心律失常;休克：低血壓;胃腸道癥狀。

　　3.心電圖和血清心肌損傷標(biāo)志物(CK、CK-MB、Tn)水平改變 EGG心電圖可見ST-T改變，R波降低，病理性Q波和各種心律失常。特別是房室傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮等(2001)。

　　標(biāo)志物(CK、 CK-MB、Tn)水平改變見表l-1(2001)。

　　表1一l 血清心肌損傷標(biāo)志物水平的改變

　　升高時(shí)間達(dá)峰時(shí)間維持時(shí)間

　　CK6h24h3―4d

　　CK-MB4―6h16―34h3―4d

　　cTnl3―6h13―48h7―9d

　　cTnT3―6h12―48h14d

　　4.診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥

　　(1)診斷：典型缺血性胸痛、心電圖動態(tài)改變、心肌酶譜動態(tài)改變;3者符合2個(gè)可以診斷。

　　(2)并發(fā)癥：左心功能不全、心律失常、心臟破裂、附壁血栓、梗死后綜合征。

　　梗死后綜合征 是心肌梗死患者機(jī)體對壞死組織的一種自身免疫反應(yīng)，由于心包腔內(nèi)的滲出物或出血，引起心外膜胸膜的免疫反應(yīng)，從而發(fā)生心包炎及胸膜炎

　　5.治療 臥床、鎮(zhèn)痛(2001)、禁食、擴(kuò)血管、抗凝、β-blocker和ACEI(改善預(yù)后)。

　　6.心功能Killp分級 l級：無心衰;Ⅱ級：有心衰;Ⅲ級：急性肺水腫;Ⅳ級：心源性休克

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.男性，54歲。l年前日?；顒雍蟪霈F(xiàn)胸骨后疼痛，每日2～3次，近2個(gè)月發(fā)作次數(shù)增多，每日5～6次，輕微活動也能誘發(fā)，發(fā)作時(shí)心電圖ST段呈一過性水平壓低，應(yīng)診斷為(B)

　　A.穩(wěn)定型心絞痛

　　B.不穩(wěn)定型心絞痛

　　C.心內(nèi)膜下心肌梗死

　　D.中間綜合征

　　E.變異型心絞痛

　　(2～4題共用題干)

　　男，68歲。2周來反復(fù)胸痛，發(fā)作與勞累及情緒有關(guān)，休息可以緩解。3h前出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇，并氣促，不能平臥，血壓110/70mmHg，心率120/min，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音，雙肺散在哮嗚音及濕性?音。

　　2.根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，該病人的診斷最可能是(E)

　　A.風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全

　　B.擴(kuò)張型心肌病

　　C.支氣管哮喘

　　D.支氣管肺炎

　　E.急性心肌梗死并發(fā)左心衰竭

　　3.首選檢查為(B)

　　A.X線胸片

　　B.心電圖

　　C.超聲心動圖

　　D.血清心肌酶

　　E.心肌核素掃描

　　4.首選治療方案應(yīng)為(E)

　　A.β受體阻滯藥預(yù)防室性心律失常

　　B.抗生素控制感染

　　C.洋地黃類藥物

　　D.腎上腺皮質(zhì)激素減輕支氣管痙攣

　　E.嗎啡和利尿藥