臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試生理學(xué)復(fù)習(xí)講義：第七章尿的生成和排出

　　第七章 尿的生成和排出

　　第一節(jié) 腎小球的濾過(guò)功能

　　一、腎小球?yàn)V過(guò)率和濾過(guò)分?jǐn)?shù)的概念

　　1.腎小球?yàn)V過(guò)率是指單位時(shí)間內(nèi)(每分鐘)兩腎生成的超濾液量。據(jù)測(cè)定，體表面積 為1.73m2的個(gè)體，其腎小球?yàn)V過(guò)率為125ml/min左右。

　　2.濾過(guò)分?jǐn)?shù)為腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量的比值。若腎血漿流量為660mL/min，則濾過(guò)分?jǐn)?shù)為19%，表明流經(jīng)腎的血漿約有1/5由腎小球?yàn)V到囊腔中形成原尿。

　　二、影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素

　　(一)濾過(guò)膜的面積與通透性

　　人兩腎腎小球毛細(xì)血管的總濾過(guò)面積為1.5m2。有些腎臟疾病由于濾過(guò)膜上帶負(fù)電的糖蛋白減少使電學(xué)屏障減弱，白蛋白濾過(guò)量會(huì)顯著增多，而出現(xiàn)蛋白尿。也有些腎臟疾病，濾過(guò)膜的機(jī)械屏障作用減弱，使正常不能被濾過(guò)的大分子蛋白質(zhì)甚至紅細(xì)胞濾出而出現(xiàn)蛋白尿或血尿。

　　(二)有效濾過(guò)壓

　　腎小球有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-血漿膠體滲透壓-囊內(nèi)壓

　　1.腎小球毛細(xì)血管血壓 由于腎血流量的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，使動(dòng)脈血壓變動(dòng)于80-180mmHg范圍內(nèi)時(shí)，腎血流量及腎小球毛細(xì)血管血壓可保持穩(wěn)定，從而使腎小球?yàn)V過(guò)率變化不大。但當(dāng)動(dòng)脈血壓低于80mmHg時(shí)，則超出了自身調(diào)節(jié)的范圍，腎小球毛細(xì)血管血壓將相應(yīng)下降，出現(xiàn)少尿。

　　2.腎小囊內(nèi)壓 在正常情況下，腎小囊內(nèi)壓變化較小。當(dāng)腎盂或輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫或其他原因引起輸尿管阻塞時(shí)，腎小囊內(nèi)液流出不暢、囊內(nèi)壓增高，有效濾過(guò)壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率減小。

　　3.血漿膠體滲透壓 血漿膠體滲透壓在正常情況下不會(huì)有很大變動(dòng)。當(dāng)靜脈快速注入大量生理鹽水使血漿蛋白被稀釋時(shí)，血漿膠體滲透壓下降，有效濾過(guò)壓增高，是引起尿量增多的原因之一。

　　(三)腎血漿流量

　　第二節(jié) 腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能

　　通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)生成的原尿進(jìn)入腎小管后，稱為小管液。人兩腎每天生成的原尿量達(dá)180L，而由尿道排出體外的終尿僅為1.5L，說(shuō)明原尿中99%的水在流經(jīng)腎小管和集合管時(shí)被重吸收，只有約1%被排出體外。

　　一、腎小管對(duì)Na+、CI-和水的重吸收

　　不同部位腎小管對(duì)物質(zhì)重吸收的能力及機(jī)制不同，以近曲小管重吸收物質(zhì)的種類多、量大，是物質(zhì)重吸收的主要部位。原尿中Na+、Cl-和水在腎小管和集合管被重吸收99%以上，其中，在近球小管約重吸收70%，在遠(yuǎn)曲小管約重吸收10%，其余在髓袢和集合管重吸收。

　　(―)近球小管 近曲小管對(duì)NaCl的重吸收包括前半段的跨細(xì)胞途徑的主動(dòng)重吸收和后半段經(jīng)細(xì)胞旁路的被動(dòng)重吸收過(guò)程，前者約占NaCI重吸收的2/3，后者占1/3，水的重吸收是被動(dòng)的，伴隨Na+、HCO3-、葡萄糖和C1-等物質(zhì)的重吸收在滲透壓的作用下，進(jìn)入細(xì)胞間隙和毛細(xì)血管。近球小管對(duì)物質(zhì)的重吸收是等滲的。

　　(二)髓袢升支粗段 髓袢升支粗段對(duì)的NaCl重吸收是繼發(fā)性主動(dòng)重吸收，有人提出用Na+、2CI-、K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)模式來(lái)解釋。通過(guò)Na+泵的活動(dòng)，繼發(fā)性主動(dòng)重吸收了2個(gè) C1―，同時(shí)伴有2個(gè)No+的重吸收，其中1個(gè)Na，為主動(dòng)重吸收，另一個(gè)Na+為被動(dòng)重吸收。速尿和利尿酸能抑制Na+：2C1-：K+問(wèn)向轉(zhuǎn)運(yùn)體的功能，使NaCI的重吸收減少。

　　(三)遠(yuǎn)曲小管和集合管 遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)NaCI和水的重吸收可根據(jù)機(jī)體的 水、鹽平衡狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)，水的重吸收主要受抗利尿激素調(diào)節(jié)，而Na+和K+的轉(zhuǎn)運(yùn)主要受醛固酮調(diào)節(jié)。在遠(yuǎn)曲小管后段和集合管含有兩類細(xì)胞，即主細(xì)胞和閏細(xì)胞。

　　主細(xì)胞重吸收Na+和水，分泌K+。閏細(xì)胞則主要分泌H+。

　　二、HCO3-的重吸收

　　正常由腎小球?yàn)V過(guò)的HCO3-約80%在近球小管被重吸收。小管液中HCO3-是以C02形式重吸收的。乙酰唑胺可抑制碳酸酐酶的活性，使H+-Na+交換減少，Na+水、和HC03-重吸收也會(huì)減少，引起尿量增多。因近球小管液中CO2的高脂溶性，其透過(guò)管腔膜的速度明顯高于Cl-，使HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收。

　　三、葡萄糖的重吸收

　　原尿中葡萄糖濃度與血漿相同，但在終尿中幾乎不含葡萄糖，說(shuō)明葡萄糖被全部重吸收。微穿刺實(shí)驗(yàn)證明，葡萄糖重吸收的部位僅限于近球小管。

　　葡萄糖的重吸收是一種繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。我們將不出現(xiàn)糖尿的最高血糖濃度(―般為180mg/100ml)，稱為腎糖閾。

　　第三節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié)

　　一、小管液溶質(zhì)的濃度

　　糖尿病患者出現(xiàn)多尿、臨床上應(yīng)用山梨醇、甘露醇利尿，都是通過(guò)增加小管液溶質(zhì)的濃度來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

　　二、神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

　　(一)腎交感神經(jīng) 腎交感神經(jīng)興奮可通過(guò)下列作用影響尿生成過(guò)程：①入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮，而前者收縮比后者更明顯，使血流阻力增大，腎小球毛細(xì)血管血漿流量減少，腎小球毛細(xì)血管血壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率降低;②刺激近球小管中近球細(xì)胞釋放腎素，導(dǎo)致循環(huán)血中的血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量增大，增加腎小管對(duì)NaCl和水的重吸收;③增加近球小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收Na+、C1-和水。

　　(二)抗利尿激素 大量飲清水后，血漿晶體滲透壓降低、則抗利尿激素合成、分泌減少，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收減少，引起尿液稀釋，尿量增多。這種由于大量飲清水引起尿量增多的現(xiàn)象，稱為水利尿。

　　(三)腎素―血管緊張素―醛固酮系統(tǒng)

　　腎素的分泌受入球小動(dòng)脈處的牽張感受器和致密斑感受器的調(diào)節(jié)：(1)當(dāng)動(dòng)脈血壓↓→入球小動(dòng)脈處壓力↓→腎素分泌↑。(2)流經(jīng)致密斑的Na+量↓→腎素分泌↑。

　　1、血管緊張素Ⅱ?qū)δ蛏傻恼{(diào)節(jié) 血管緊張素Ⅱ的作用(1)刺激醛固酮的合成(2)直接刺激近曲小管對(duì)NaCl的重吸收(3)使垂體后葉釋放抗利尿激素增加。

　　2、醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié) 醛固酮的分泌主要受血管緊張素和血中K+、Na+濃度的調(diào)節(jié)。當(dāng)血K+濃度升高和血Na+濃度降低時(shí)，也可直接刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶增加醛固酮的分泌，導(dǎo)致保Na+排K+，維持血K+和血Na+濃度的平衡。醛固酮的分泌對(duì)血K+濃度升高十分敏感。

　　第四節(jié) 腎清除率

　　一、腎清除率的概念及測(cè)定

　　腎清除率是指兩腎在單位時(shí)間(每分鐘)內(nèi)能將多少毫升血漿中所含某種物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱為該物質(zhì)的腎清除率。

　　測(cè)定清除率的意義 測(cè)定腎清除率不僅可了解腎臟的功能狀態(tài)，還可以測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量和推測(cè)腎小管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能。

　　第五節(jié) 排尿反射

　　排尿反射是一個(gè)正反饋活動(dòng)。如果骶髓初級(jí)排尿中樞受損、反射弧遭到破壞或尿道受阻時(shí)，可導(dǎo)致膀胱內(nèi)尿液充盈過(guò)多而發(fā)生尿潴留。當(dāng)初級(jí)排尿中樞與大腦皮層失去聯(lián)系時(shí)，排尿?qū)⑹ヒ庾R(shí)控制，出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。