2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)習(xí)：腎小球疾病

　　腎小球疾病是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)需要了解的知識，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理了相關(guān)內(nèi)容供考生參考。

　　(一)發(fā)病機制腎小球腎炎是由免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病。

　　一般認(rèn)為，免疫學(xué)機制是腎小球腎炎的始發(fā)機制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)(如補體、白細(xì)胞介素、活性氧等)參與下，最后導(dǎo)致腎小球損傷并產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。在慢性進(jìn)展過程中也有非免疫、非炎癥性因素的參與。

　　1.免疫反應(yīng)體液免疫致腎炎已成共識，近年動物實驗證明細(xì)胞免疫也有致腎炎作用。

　　在體液免疫中，循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)沉積是致腎炎的重要因素。某些外源抗原(如致腎炎鏈球菌某些成分)或內(nèi)源抗原(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人細(xì)胞抗原的某些成分)刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，并在血循環(huán)中形成CIC，CIC在某些情況下沉積或被腎小球所捕捉，激活炎癥介質(zhì)引起炎癥。一般認(rèn)為，CIC僅沉積于腎小球系膜區(qū)和(或)內(nèi)皮下。原位免疫復(fù)合物形成是導(dǎo)致腎炎發(fā)生的另一個重要因素。腎小球中某些固有抗原(如基底膜抗原或臟層上皮細(xì)胞某種糖蛋白)或已種植于腎小球底外源性抗原或抗體(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的DNA)與血循環(huán)中的游離抗體或抗原結(jié)合，在腎小球局部形成免疫復(fù)合物導(dǎo)致炎癥。一般認(rèn)為，上皮下的免疫復(fù)合物主要為原位免疫復(fù)合物。

　　無論CIC物沉積于腎小球或原位IC形成所致的腎小球免疫復(fù)合物，如能被腎小球系膜細(xì)胞清除，或被單核-巨噬細(xì)胞、局部浸潤的中性粒細(xì)胞吞噬，則局部炎癥會逐漸恢復(fù)。相反若腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物持續(xù)存在或繼續(xù)形成和沉積或不斷增多，或機體針對腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物中的免疫球蛋白持續(xù)產(chǎn)生自身抗體，則導(dǎo)致疾病持續(xù)和進(jìn)展。

　　近年來有腎炎動物模型提供了細(xì)胞免疫證據(jù)，故細(xì)胞免疫(主要指T淋巴細(xì)胞)在某些類型腎小球炎癥損害(如微小病變性腎病、急性腎小球腎炎)的過程起重要作用也得到肯定。但細(xì)胞免疫是否可直接誘發(fā)腎炎，一直不能肯定。

　　2.炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng)激活炎性細(xì)胞，使之釋放炎癥介質(zhì)引發(fā)炎癥反應(yīng)造成腎小球損傷。整個炎癥反應(yīng)過程中有大量的炎細(xì)胞和炎癥介質(zhì)參與，前者分泌后者，后者又可趨化、激活前者，各種炎癥介質(zhì)間又相互促進(jìn)、相互制約。

　　(1)炎性細(xì)胞：不僅血循環(huán)中的炎性效應(yīng)細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及血小板等可產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)，同時有些炎性細(xì)胞如激活的巨噬細(xì)胞還可直接分泌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)成分，產(chǎn)生抑制ECM分解的蛋白酶并激活成纖維細(xì)胞等，與腎小球、腎間質(zhì)慢性進(jìn)展密切相關(guān)。此外，腎小球的固有細(xì)胞，如系膜細(xì)胞、上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等在特定的條件下也能分泌多種炎癥介質(zhì)和ECM，這些細(xì)胞本身還具有多種免疫球蛋白和炎癥介質(zhì)的受體，它們在腎小球腎炎中并非只是被動受害者，有時也是主動參與者，它們通過自分泌、旁分泌在腎小球疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。

　　(2)炎癥介質(zhì)：補體、凝血及纖溶因子、中性蛋白酶及血管活性胺(組胺、5-羥色胺)慢反應(yīng)物質(zhì)，包括(為各種白三烯的復(fù)合物)激肽等的致腎炎作用已明確。近年又發(fā)現(xiàn)更多的炎性介質(zhì)具有致腎炎作用。包括各種生物活性肽(如內(nèi)皮素、各種生長因子等)、花生四烯酸產(chǎn)物(環(huán)氧化酶及脂氧化酶產(chǎn)物)及血小板活化因子等酯類炎癥介質(zhì)，以及細(xì)胞間粘附因子、活化氧化物和活性氮等，在腎炎發(fā)生中有重要作用。

　　3.非免疫機制的作用：免疫介導(dǎo)的炎癥造成腎小球損傷，這種免疫損害如果持續(xù)發(fā)展勢必造成有效腎單位的減少，使非免疫機制參與并進(jìn)一步損傷腎單位。腎小球血流動力學(xué)改變致腎小球內(nèi)高壓力、高灌注及高濾過(“三高”)可促進(jìn)腎小球硬化;腎小球病變合并體循環(huán)高血壓、大量蛋白尿，以及腎功能不全時蛋白質(zhì)和磷攝入不當(dāng)?shù)龋蓪?dǎo)致或促進(jìn)腎小球硬化。同時高脂血癥和某些細(xì)胞因子的作用，都加劇了腎小球硬化的進(jìn)程。

　　(二)原發(fā)性腎小球疾病的臨床病理分類

　　1.原發(fā)性腎小球疾病臨床分型(1992年)

　　急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球疾病【無癥狀性蛋白尿和(或)單純性血尿】腎病綜合征2.原發(fā)性腎小球疾病病理分型(1995年WHO)

　　(1)輕微腎小球病變

　　(2)局灶節(jié)段性病變局灶節(jié)段

　　(3)彌漫性腎小球腎炎①膜性腎病②增生性腎炎：系膜增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎新月體和壞死性腎小球腎炎③硬化性腎小球腎炎

　　(4)未分類的腎小球腎炎腎小球疾病的臨床與病理存在一定聯(lián)系，但無肯定對應(yīng)關(guān)系。一種病理類型可呈多種臨床表現(xiàn)，而一種臨床表現(xiàn)又可來自多種病理類型。