臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能復(fù)習(xí)第一考站：病史采集題（16）

　 第一考站：病史采集 
　　病史摘要：男性，55歲，厭食、腹脹一個(gè)月，雙下肢水腫一周。 
　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)口述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。 
　　時(shí)間：準(zhǔn)備　3分鐘，答題10分鐘。 
　　初步診斷（僅供考官參考，不記分）：肝硬化腹腔積液 
　　評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分） 　　 一、問(wèn)診內(nèi)容 （13分） 
　?。ㄒ唬┈F(xiàn)病史（10分） 
　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)患者相關(guān)的病史？（8分） 
　?。?）發(fā)病誘因：生活及飲食規(guī)律、情緒變化等　1分 
　　（2）腹脹發(fā)展情況及其影響因素，有無(wú)腹痛、腹瀉等　2分 
　?。?）下肢水腫發(fā)生的快慢及程度，凹陷性，何時(shí)重?其余部位水腫情況　2分 
　?。?）伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱，嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛和黃疸，有無(wú)心悸、氣短、少尿、尿色黃及體重變化等　2分 
　?。?）發(fā)病以來(lái)的一般情況：飲食情況，大小便情況等。　1分 
　　相關(guān)解析 
　　肝硬化（hepatic cirrhosis）是一種常見(jiàn)的由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門(mén)靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。 
　　2.請(qǐng)?jiān)儐?wèn)患者的診療經(jīng)過(guò)？（2分） 
　　是否就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查所見(jiàn)及結(jié)果，應(yīng)用過(guò)何種治療及效果　2分 
　　相關(guān)解析肝硬化時(shí)會(huì)進(jìn)行下列的檢查 
　　1.血常規(guī)檢查 
　　2.尿液檢查 
　　3.糞常規(guī) 
　　4.肝功能試驗(yàn)：血清膽紅素；蛋白質(zhì)代謝；凝血酶原時(shí)間；血清酶學(xué)檢查；反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)；脂肪代謝；定量肝功能試驗(yàn)； 
　　5.血清免疫學(xué)檢查（AFP等） 
　　6.影像學(xué)檢查 
　　7.特殊檢查：胃鏡檢查；肝活組織檢查；腹腔鏡檢查；門(mén)靜脈測(cè)壓；腹腔積液檢查
　?。ǘ┱?qǐng)?jiān)儐?wèn)患者的相關(guān)病史？（3分） 
　　1.藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史　1分 
　　2.與該病有關(guān)的其他病史：飲酒史，肝炎病史，血吸蟲(chóng)病、胃腸疾病及膽道病史　2分 
　　 二、問(wèn)診技巧（2分） 
　?。ㄒ唬┠?chē)@病情詢(xún)問(wèn)　1分 
　　（二）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自己感覺(jué)問(wèn)診思路清晰　1分