臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能復習第一考站：病例分析（21）

　 第一考站 病例分析 
　　病史摘要：患者，男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天。 
　　患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈潑痛，初起時覺劍突下偏右發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩躁不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。 
　　查體：T38.9℃，BP110／80mmHg，P110次／分，R32次／分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（－），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。 　　輔助檢查：Hb96.1g／L，WBC18.9×10 9 ／L，AST 211U／L，BUN 9.9mmol／L，TBiL 30μmol／L，DBiL 20μmol／L，血鈣1.75mmol／L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7cm×3cm×2 cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U／L，血淀粉酶2347U／L，尿淀粉酶960U／L。 
　　要求：根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 
　　時間：15分鐘 
　　評分要點：（總分20分）

　　 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） 
　　（一）診斷（4分） 
　　1.急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎　2分 
　　2.膽囊炎、膽石癥　2分 
　　相關解析 
　　1.急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應，可伴有其他器官功能改變。發(fā)病前無胰腺功能受損跡象，痊愈后絕大多數(shù)患者的胰腺功能和結構可恢復正常。 
　　2.膽石病（cholelithiasis）是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于膽結石的部位，以及是否造成膽道梗阻和感染等因素。 
　　3.急性膽囊炎（acute cholecystitis）是膽囊結石最常見的并發(fā)癥。其病因主要有：①膽囊管梗阻、膽汁排出受阻，其中80%是由膽囊結石引起的，尤其小結石易于嵌頓在膽囊頸部引起梗阻。其它原因有膽囊管扭轉、狹窄等。 
　?。ǘ┰\斷依據(jù)（4分） 
　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒　1分 
　　2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹腔積液征　1分 
　　3.WBC升高，血鈣下降，淀粉酶升高　1分 
　　4.影像學檢查所見：B超、腹平片　1分

　　 二、鑒別診斷（5分） 
　　1.消化道穿孔　2分 
　　2.急性膽囊炎　2分 
　　3.急性腸梗阻　1分

　　 三、進一步檢查（4分） 
　　1.血尿淀粉酶　2分 
　　2.腹腔穿刺，腹腔積液常規(guī)及淀粉酶測定　1分 
　　3.腹部CT　1分

　　 四、治療原則（3分） 
　　1.禁食，胃腸減壓　1分 
　　2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑　1分 
　　3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術　1分