潰瘍病穿孔-臨床醫(yī)師實(shí)踐技能病歷分析
更新時間：2013-04-10 11:15:24
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摘要 潰瘍病穿孔-臨床醫(yī)師實(shí)踐技能病歷分析
簡要病史：男性，40歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛4小時
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
診斷：潰瘍病穿孔
總分：15分
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 疼痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度、與進(jìn)食間的關(guān)系（2分）
② 劇痛發(fā)作誘因（生活規(guī)律、情緒變化等）及伴發(fā)癥狀（2分）
③ 飲食、睡眠、二便及體重變化情況（2分）
④ 近日上腹部癥狀有無加重（2分）
2. 診療經(jīng)過（2分）
① “胃痛”診療情況（1分）
② X線診斷和胃鏡檢查所見（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1. 有無高血壓、胃腸疾病及家族史（1分）
2. 有無膽道疾病史（1分）
3. 有無藥物過敏史（1分）
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